Immobilisation du rachis: Dès que possible ! Surtout si VBIED

J Trauma Acute Care Surg. 2013;74: 1112-1118

Si l'atteinte du rachis cervical était dans les derniers conflits est de l'ordre de 1 à 2%, ce taux est monté à 5-8% dans le conflit irakien. Ceci s'explique par l'émergence d'un nouveau mécanisme d'aggression par IED. La procédure du sauvetage au combat stipule que l'imobilisation du rachis cervical ne doit pas être réalisée sous le feu direct de l'ennemi. La frequence des lésions du rachis dans les combats actuels l'impose cependant dès que blessé et sauveteurs sont à l'abri surtout si il s'agit d'un VBIED. C'est que suggère cette publication édifiante qui porte sur l'analyse des lésions du rachis cervical chez les soldats décédés. 

Réduire une luxation d'épaule antéro-interne

La méthode FARES

Il existe de nombreuses technique de réduction (voir ici). Quelques vidéos ici

1. Prendre en charge la douleur procédurale:

2. Réaliser la manoeuvre de réduction:

The FARES method, FARES standing for "FAst, REliable and Safe (sic)", is a one-operator technique to reduce anterior shoulder dislocation. This technique utilises a new combination of mechanisms - traction, oscillation, and leverage to reduce the humeral headback to the glenoid. With the patient lying supine, the operator holds the patient's hand on the affected side while the arm is at the side, allowing elbow fully extended and the forearm in neutral position. In the original paper, no sedation or analgesic was required because comparing the pain scores of the different methods was one of the objectives in their study. Next, the operator gently applies longitudinal traction and slowly the arm is abducted. At the same time, continuous vertical oscillating movement at a rate of 2-3 "cycles" per second is applied throughout the whole reduction process. The vertical movement should be short-ranged at about 5 cm aboveand below the horizontal plane. Since passing the 90° abduction, the arm is gently externally rotated with the palm now facing upward while keeping the vertical oscillation and traction. Reduction usually occurs at 120° abduction. If reduction does not occur immediately, continue the oscillatory movement while slightly increase the traction force until reduction occurs. After successful reduction, the arm is internally rotated and adducted across the chest to bring the forearm to rest in front of the patient

 

Causes de mortalité: Actualisation 2012

Death on the battlefield (2001Y2011): Implications for the future of combat casualty care

Eastridge BJ et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431YS437

BACKGROUND:Critical evaluation of all aspects of combat casualty care, including mortality, with a special focus on the incidence and causes of potentially preventable deaths among US combat fatalities, is central to identifying gaps in knowledge, training, equipment, and execution of battlefield trauma care. The impetus to produce this analysis was to develop a comprehensive perspective of battlefield death, concentrating on deaths that occurred in the preYmedical treatment facility (pre-MTF) environment.

METHODS:The Armed Forces Medical Examiner Service Mortality Surveillance Division was used to identify Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom combat casualties from October 2001 to June 2011 who died from injury in the deployed environment. The autopsy records, perimortem records, photographs on file, and Mortality Trauma Registry of the Armed Forces Medical Examiner Service were used to compile mechanism of injury, cause of injury, medical intervention performed, Abbreviated Injury Scale (AIS) score, and Injury Severity Score (ISS) on all lethal injuries. All data were used by the expert panel for the conduct of the potential for injury survivability assessment of this study.

RESULTS:For the study interval between October 2001 and June 2011, 4,596 battlefield fatalities were reviewed and analyzed. The stratification of mortality demonstrated that 87.3% of all injury mortality occurred in the pre-MTF environment. Of the pre-MTF deaths, 75.7% (n = 3,040) were classified as nonsurvivable, and 24.3% (n = 976) were deemed potentially survivable (PS). The injury/physiologic focus of PS acute mortality was largely associated with hemorrhage (90.9%). The site of lethal hemorrhage was truncal (67.3%), followed by junctional (19.2%) and peripheral-extremity (13.5%) hemorrhage.

CONCLUSION:Most battlefield casualties died of their injuries before ever reaching a surgeon. As most pre-MTF deaths are nonsurvivable, mitigation strategies to impact outcomes in this population need to be directed toward injury prevention. To significantly impact the outcome of combat casualties with PS injury, strategies must be developed to mitigate hemorrhage and optimize airway management or reduce the time interval between the battlefield point of injury and surgical intervention. Understanding battlefield mortality is a vital component of the military trauma system. Emphasis on this analysis should be placed on trauma system optimization, evidence-based improvements in Tactical Combat Casualty Care guidelines, data-driven research, and development to remediate gaps in care and relevant training and equipment enhancements that will increase the survivability of the fighting force. (J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431YS437. Copyright * 2012 by Lippincott Williams & Wilkins

Hémostase et transfusion par A. Godier IAR IDF

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Evasan hélico: Bien mieux avec du personnel compétent !

Impact of critical careYtrained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan
Mabry RL et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S32YS37

On présente toujours les évacuations aériennes par hélicoptères conduites par les US comme très peu médicalisées du fait des compétences très limitées des combat medics habituellement embarqués.

Il faut réviser cette opinion, car outre le fait que le combat medic US peut être un vrai professionnel de l'urgence ( dès lors qu'il est EMT-P voire I, encore plus si il appartient à une unité comme le 75ème ranger ou les seals). C'est aussi le cas des médicalisations conduites par les unités qui dépendent de la garde nationale. Cette dernière semble en effet appliquer des standards civils armant ses hélicoptères d'au moins deux personnels flight medic dont l'un de niveau EMT-P, formés spécifiquement  et disposant d'une expérience professionnelle en médecine d'urgence de plus de 9 ans, et son binome de formation plus basique.

Une telle manière de procéder permet de réduire la mortalité à 48h des blessés transportés qui passe de 15% pour les blessés transportés par l'army à 8% pour les blessés transportés dans les hélicoptères de la garde nationale.

On voit là finalement l'esquisse d'une convergence enre nos modalités de transport de blessés, celles des anglais qui mettent en oeuvre les MERT-Enhanced et la garde nationale US.

Une exigence: Des professionnels expérimentés de l'urgence doivent être dans les vecteurs d'EVASAN, ce d'autant que les délais de transport sont longs supérieurs à 30 min.

Actualités du TCCC: Ce qui se fait sur le terrain, point 2012

 Prehospital interventions performed in a combat zone: A prospective multicenter study of 1,003 combat wounded.

Lairet JR et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S38YS42.

Un bilan qui porte sur près de 1000 prises en charge préhospitalière. Les gestes les plus fréquemment effectués sont des gestes d'hémostase et il le sont avec efficacité. Près de 700 fiches TCCC sont remplies. 17% des blessés justifient de la pose d'au moins un garrot.

Le geste d'hémostase le plus fréquemment réalisé est la réalisation d'un pansement compressif avec packing (37% des blessés). Il est fait appel à un pansement hémostatique associé au pansement compressif et au packing dans seulement 2,3 % des cas.

L'ouverture des voies aériennes fait appel avant tout à l'emploi de canules naso/oropharyngées mais seulement dans 2,7% des cas. Une intubation est pratiquée dans 2,8% des cas et une coniotomie dans 1,5% des cas.

Les gestes de décompression thoracique restent peu fréquents. Une exsufflation n'est réalisée que dans 1,1% des cas. Le drainage thoracique reste rare (0,6% des cas). Enfin un paansement 3 côtés n'est nécessaire que dans 1,2% des cas.

La prise en charge du choc hémorragique fait appel à une réanimation hypotensive dans seulement 3,9% des blessés. Le remplissage vacsulaire est assuré en grande majorité par le salé isotonique

La prévention de l'hypothermie fait appel avant tout à des couvertures en laine simple alors que les dispsoitifs avancés de type HPMK ne sont utilisés que dans 5,6% des cas et les couvertures aluminisés simples dans 8,5% des cas.

Une donnée majeure de cette publication est la faible performances des opérateurs concernant les manoeuvres d'ouverture des voies aériennes et de décompression thoracique alors que les manoeurves d'hémosatse sont bien conduites.

Ce travail exprime bien le fossé qui existe entre ce qui devrait être fait et ce qui est dit être fait. Pour faire le parallèle avec le sauvetage au combat ce qui relève du SC1 est correctement réalisé ais ce qui  qui relève des gestes avancés de sauvetage du niveau SC2 est soit non fait soit réalisé de manière incorrecte.

Ce document apparaît donc devoir être compris comme un rappel au besoin de formation initiale ET continue de qualité, basée sur la pratique réelle de gestes enseignés par des tuteurs ayant l'expérience de ceux-ci et basant leur enseignement sur des faits objectifs collectés à la source dans le cadre d'un registre du sauvetage au combat.

Algorithmes préhospitalier

http://www.smedrec.ch/uploads/media/smedrix_non_modifiabl...

Les plaies du cou: Danger

Mortality and morbidity from combat neck injury

Breeze J. et all. J Trauma. 2012;72: 969–974.

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BACKGROUND:

Neck injury represents 11% of battle injuries in UK forces in comparison with 2% to 5% in US forces. The aim of this study was to determine the causes of death and long-term morbidity from combat neck injury in an attempt to recommend new methods of protecting the neck.

METHOD:

Hospital and postmortem records for all UK servicemen sustaining battle injuries to the neck between January 1, 2006 and December 31, 2010 were analyzed.

RESULTS:

Neck wounds were found in 152 of 1,528 (10%) of battle injured service personnel. Seventy-nine percent of neck wounds were caused by explosions and were associated with a mortality rate of 41% compared with 78% from gunshot wounds (GSWs). Although current UK OSPREY neck collars can potentially protect zone I from explosive fragments, in the 58% in which the wearing of a neck collar was known, all service personnel chose not to wear the collar. The most common cause of death from explosive fragments was vascular injury (85%). Zone II was the most commonly affected area overall by explosive fragments and had the highest mortality but zone I was associated with the highest morbidity in survivors.

CONCLUSIONS:

Nape protectors, that cover zone III of the neck posteriorly, would only have potentially prevented 3% of injuries and therefore this study does not support their use. Current UK OSPREY neck collars potentially protect against the majority of explosive fragments to zones I and II and had these collars been worn potentially 16 deaths may have been prevented. Reasons for their lack of uptake by UK servicemen is therefore being evaluated. Surface wound mapping of penetrating explosive fragments in our series has been used to validate the area of coverage required for future designs of neck protection. 

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1. Des lésions essentiellement antérieures

2. Une atteinte surtout des zones 1 et 2

3. 28% des décédés sont porteurs de lésions cervicales en rapport direct avec le décès dans 73% des cas.

4. Des causes de décès différentes en fonction du type lésionnel

5. Un manque d' adhésion au port de la protection qui expliquerait cette fréquence, une histoire d'ergonomie ?

Du même auteur: Lire aussi

Prise en charge des gelures

http://www.ramcjournal.com/2011/mar11/grieve.pdf

Un médecin dans un hélico: Pour quoi faire ?

Doctor on board? What is the optimal skill-mix in military pre-hospital care ?
 Calderbank P et all.
Emerg Med J. 2011 Oct;28(10):882-3

Nos amis anglais mettent depuis peu en oeuvre le concept MERT-E. Il s'agit en pratique d'une médicalisation d'une evasan héliportée dans un hélicoptère chinook avec un médecin anestéhsiste ou urgentiste, une infirmière et un auxilaire sanitaire et éventuellement un groupe de protection. Ce document rapprote qu'un médecin est présent dans 88% des cas. Cependant ils estiment que cette présence n'a pas eu d'intérêt particulier dans 77% des cas. Le geste le plus souvent réalisé est une intubation en séquence rapide (45% des gestes). Cependant cette présence est estimée avoir un impact majeur les capacités de décision en matière de triage, de leadership et de confiance des troupes en leur service de santé

Quelles avancées majeures depuis 1831 ?

1831

Une analyse intéressante sur la modernité apparente de nos prises en charge

http://www.cs.amedd.army.mil/AMEDDJournal/2011AprJun.pdf

Oxygénation: Mesure en condition de combat ?

Near-infrared spectroscopy-derived tissue oxygen saturation in
battlefield injuries: a case series report
Beilman GJ e all

La restauration de la perfusion tissulaire optimale est l'un des objectifs de la prise en charge d'un polytraumatisé. Mais comment ? La spectrophotométrie infra-rouge pourrait être une technologie utilisable. C'est du moins ce que laisse supposer ce travail réalisé dans un hôpital de campagne. Les industriels mettent maintenant à disposition des outils portables utilisables en préhospitalier, un point déjà abordé ici.

Le TCCC: Qui fait quoi ?

Analysis of life-Saving interventions performed by out-of-hospital combat medical personnel

Gerhardt G et All. J Trauma. 2011;71: S109–S113

Un article qui interpelle quand à la réalité de la réalisation de gestes de survie tels que décrits dans le TCCC. Le document d'origine rapporte les conditions dans lesquelles 61 mesures de mise en condition de survies sont réalisées chez 318 blessés dans un contexte de combat urbain en irak. 

Dans ce document on peut lire que 3 circonstances sont en relation avec le décès: le retard à l'évacuation, le retard à la réalisation d'une thoracostomie de décompression et le retard au contrôle des VAS et de la mise en route d'une ventilation. Ceci s'explique probablement par la relative fréquence des blessés thoraciques: 8% sont des blessés thoraciques porteurs de lésions non compressibles ou garrotables

L'hypotension contrôlée et la décompression des thorax apparaissent comme les mesures de survie les plus fréquentes. Ceci s'explique probablement par le type de combats conduits en zone urbaine à une époque où les IED étaient moins fréquents.

Surtout, les procédures avancées de sauvetage sont réalisées au poste de secours et dans leur grande majorité elles le sont par des médecins alors que dans le concept généralement admis ces gestes sont réalisés par des combat medics.

Ceci laisse à penser que cette catégorie de personnel ne met pas en oeuvre ces mesures malgré une formation en théorie adaptée alors même que la réalisation précoce de ces gestes est la base du Damage Control Resuscitation.

 

25 recommandations UK pour les traumas jonctionnels

http://www.medicalsca.com/files/emf_parker_junctional_tra...

Une affaire d'équipe pour une prise en charge "aggressive" qu'il faut avoir réfléchi AVANT

Le TCCC: Sa vraie vie sur le terrain

Les faits

Il existe peu de données publiées sur ce qui est effectivement réalisé sur le terrain. Voici quelques données tirées d'un compte-rendu du comité tactique du TCCC US.

Il s'agit d'un travail réalisé en afghanisatn au niveau des roles 1 US de l'armée de l'air. 678 interventions ont été collectées sur 524 blessés.

Il en ressort que

1. Le remplissage vasculaire n'est pas réalisé avec le soluté recommandé par le TCCC

2. La prévention d el'hypothermie n'est pas faite de manière conforme à la procédure

3. 13% des garrots sont placés AU DESSOUS de la lésion qui saigne

4. 1 intervention par tranche de 5 blessés jugée nécessaire n'a pas été réalisée

Les propositions sont à lire ici

Audition du combattant et blast

Ear injuries sustained by British service personnel subjected to blast trauma

Breeze J. et all. The Journal of Laryngology & Otology (2011), 125, 13–17

Objectives:

To describe the pattern of ear injuries sustained by all British servicemen serving in Iraq and Afghanistan between 2006 and 2009; to identify all servicemen evacuated to the Royal Centre for Defence Medicine following blast injury; to ascertain how many underwent otological assessment; and to calculate the incidence of hearing loss.

Design and setting:

A retrospective analysis of data obtained from the Joint Theatre Trauma Registry and the Defence Analytical and Statistics Agency, together with audiometry records from the University Hospitals Birmingham National Health Service Trust.

Results:

Ear damage was present in 5 per cent of all British servicemen sustaining battle injuries. Tympanicmembrane rupture occurred in 8 per cent of personnel evacuated with blast injuries. In 2006, 1 per cent of servicemen sustaining blast injury underwent audiography; this figure rose to 13 per cent in 2009. Fifty-three per cent of these audiograms were abnormal.

Conclusion:

The incidence of tympanic membrane rupture was higher than that found in previous conflicts. Otological assessment prior to and following military deployment is required  to determine the incidence of ear injury amongst British servicemen following blast trauma.

Plus de mortalité si la PA est inférieure à 100 mmHg

Hypotension is 100 mm Hg on the battlefield.

Eastridge BJ et all. Am J Surg. 2011 Oct;202(4):404-8.

 

BACKGROUND:

 Historically, emergency physicians and trauma surgeons have referred to a systolic blood pressure (SBP) of 90 mm Hg as hypotension. Recent evidence from the civilian trauma literature suggests that 110 mm Hg may be more appropriate based on associated acidosis and outcome measures. In this analysis, we sought to determine the relationship between SBP, hypoperfusion, and mortality in the combat casualty.

METHODS:

A total of 7,180 US military combat casualties from the Joint Theater Trauma Registry from 2002 to 2009 were analyzed with respect to admission SBP, base deficit, and mortality. Base deficit, as a measure of hypoperfusion, and mortality were plotted against 10-mm Hg increments in admission SBP.

RESULTS:

By plotting SBP, baseline mortality was less than 2% down to a level of 101 to 110 mm Hg, at which point the slope of the curve increased dramatically to a mortality rate of 45.1% in casualties with an SBP of 60 mm Hg or less but more than 0 mm Hg. A presenting SBP of 0 mm Hg was associated with 100% mortality. The data also established a similar effect for base deficit with a sharp increase in the rate of acidosis, which became manifest at an SBP in the range of 90 to 100 mm Hg.

CONCLUSIONS:

This analysis shows that an SBP of 100 mm Hg or less may be a better and more clinically relevant definition of hypotension and impending hypoperfusion in the combat casualty. One utility of this analysis may be the more expeditious identification of battlefield casualties in need of life-saving interventions such as the need for blood or surgical intervention.

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Une PAS de moins de 100 mmHg est un facteur de mortalité chez le blessé. La procédure de sauvetage au combat indique la nécessité de préserver un pouls radial perceptible associée à une conscience normale. Il s'agit donc d'un impératif absolu car ces deux éléments sont chez le blessé au combat hémorragique obtenu par la mise en jeu de mécanismes compensateurs contre lesquels le temps joue.

Cause de décès en afghanistan: Actualités canadiennes

Causes of Death in Canadian Forces Members Deployed to Afghanistan and Implications on Tactical Combat Casualty Care Provision

Pannell D et all. J Trauma. 2011;71: S401–S407

Ce document identifie par ailleurs l'importance de la formation des personels à la gestion des voies aériennes, des mesures de stabilisation du rachis en cas d'IED, du recours aux sondes de foley pour le tamponenment des hémorragies jonctionnelles en cas de non application possible de pansement hémostatique.

-------Morceaux choisis:

We recommend that combat medical technicians should continue to practice surgical airways in live-tissue laboratories. In addition, didactic teaching should continue to review the indications for cricothyrotomy on the battlefield. .........

...... Based on this review, we also feel that future Canadian TCCC courses may be improved by giving battlefield providers a treatment option for dealing with exsanguination from small wounds at junctional areas (groin, axillary, and neck). Currently, TCCC providers only have hemostatic dressings to deal with this difficult problem. However, unfavorable wound geometry can make utilization of these products unfeasible. In addition, TCCC providers have no option for treating carotid artery hemorrhage in the neck. We suggest that combat medical technicians also carry urinary catheters; these can be inserted into wound tracts of small wounds. Insufflation of the balloon may provide temporary hemostasis of junctional bleeding and buy enough time for evacuation to a definitive surgical facility. Another option would be to pack such wounds with ribbon gauze. These options may also be used for posterior packing of lifethreatening epistaxis associated with facial fractures.
On our review, we also noted that three casualties.....

....we recommend that spinal immobilization be considered for all casualties suffering from blunt trauma or IED-related incidents during “Tactical Field Care,” if the tactical situation permits, and if the medical technician deems the situation to be safe enough to proceed with this procedure.

 

Arrêt cardiaque chez le blessé de guerre

Outcomes following military traumatic cardiorespiratory arrest: A prospective observational study
Tarmey NT et all. Resuscitation 82 (2011) 1194– 1197

Un travail anglais portant sur la prise en charge de 52 arrêts cardiaques des blessés de guerre  montre que la survie est de l'ordre de 8% bien que 27% puisse retrouver une activité cardiaque. Les mécanismes lésionnels sont essentiellement représentés par les IED et les lésions des membres. L'exsanguination apparait être la cause principale des décès. Il n'est pas fait mention de pneumothorax suffocants. La survie ne s'observe que chez ceux dont l'arrêt est survenu après le début de leur EVASAN avec une durée maximale de réanimation cardiaque de 24 minutes. La persistance d'une activité électrique pendant la réanimation serait facteur de bon pronostic. L'absence d'activité cardiaque échographique pendant la réanimation serait de mauvais pronostic.

Cet article évoque par ailleurs l'intérêt potentiel  de la réalisation d'une thoracotomie de sauvetage à 12 reprises.

En pratique bien que la prise en charge de ce type de patient soit complexe et peu envisageable en cas d'afflux massif/saturant, il apparait d'intérêt majeur de transférer AU PLUS VITE les patients blessés les plus graves dans une structure chirurgicale.

Guidelines for the prevention of infections associated with combat-related injuries: 2011 update

Une mise à jour du guide US de prévention des infections. A lire et à relire:

 

- Emballer les plaies avec des pansements STERILES.

- La céfazoline en première ligne avec comme alternative la clindamycine. Le détail ici.

- Il n'est pas utile d'ajouter de la pénicilline G pour la gangrène gazeuse.

- L'antibiothérapie doit être débutée au plus tôt,  sur le terrain que si l'evasan est ou risque d'être tardive: Idéalement dans les 3 heures suivant la blessure.

- L'irrigation à BASSE PRESSION  des plaies par sérum salé ou eau de boisson est efficace. Le volume nécessare n'est pas connu. Un volume minimum de 3 l/j est avancé.

 

La synthèse est ici