Google Analytics Alternative

Ok

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies. Ces derniers assurent le bon fonctionnement de nos services. En savoir plus.

07/09/2013

Causes de DC évitables: Actualisation UK

Identifying future ‘unexpected’ survivors: a retrospective cohort study of fatal injury patterns in victims of improvised explosive devices

 

To identify potentially fatal injury patterns in explosive blast fatalities in order to focus research and mitigation strategies, to further improve survival rates from blast trauma.

DESIGN:

Retrospective cohort study.

PARTICIPANTS:

UK military personnel killed by improvised explosive device (IED) blasts in Afghanistan, November 2007-August 2010.

SETTING:

UK military deployment, through NATO, in support of the International Security Assistance Force (ISAF) mission in Afghanistan.

DATA SOURCES:

UK military postmortem CT records, UK Joint Theatre Trauma Registry and associated incident data.

MAIN OUTCOME MEASURES:

Potentially fatal injuries attributable to IEDs.

RESULTS:

We identified 121 cases, 42 mounted (in-vehicle) and 79 dismounted (on foot), at a point of wounding. There were 354 potentially fatalinjuries in total. Leading causes of death were traumatic brain injury (50%, 62/124 fatal injuries), followed by intracavity haemorrhage (20.2%, 25/124) in the mounted group, and extremity haemorrhage (42.6%, 98/230 fatal injuries), junctional haemorrhage (22.2%, 51/230 fatal injuries) and traumatic brain injury (18.7%, 43/230 fatal injuries) in the dismounted group.

CONCLUSIONS:

Head trauma severity in both mounted and dismounted IED fatalities indicated prevention and mitigation as the most effective strategies to decrease resultant mortality. Two-thirds of dismounted fatalities had haemorrhage implicated as a cause of death that may have been anatomically amenable to prehospital intervention. One-fifth of the mounted fatalities had haemorrhagic trauma which currently could only be addressed surgically. Maintaining the drive to improve all haemostatic techniques for blast casualties, from point of wounding to definitive surgical proximal vascular control, alongside the development and application of novel haemostatic interventions could yield a significant survival benefit. Prospective studies in this field are indicated.


Cette publication est très importante car elle insiste sur l'absolue nécessité de poursuivre les efforts en vue de prévenir le trauma aussi bien en matière de protection balistique, de réduction des délais de transports pour permettre la prise en charge d'hémorragie intra-cavitaires et l'aspect fondamental d'arrêter toutes les hémorragies sur le terrain notamment pas la mise en oeuvre d'une nouvelle catégorie de garrots pour les hémorragies jonctionnelles (voir 1, 2, 3, 4, 5, 6)


Les morts par IED sont plus sévèrement atteints dans un véhicule qu'à pied.

balistique,blast,traumatologie,explosion,jonctionnel

58% des Décès sont liés à plus de 2 causes potentiellement évitables

balistique,blast,traumatologie,explosion,jonctionnel

Les causes de décès ne sont pas les mêmes en combat à pied ou en véhicule

balistique,blast,traumatologie,explosion,jonctionnel


16/07/2013

Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients

hémorragie,traumatologie

 

We recommend not to use HES with molecular weight C200 kDa and/or degree of substitution[0.4 in patients with severe sepsis or risk of acute kidney injury and suggest not to use 6% HES130/0.4 or gelatin in these populations. We recommend not to use colloids in patients with head injury and not to administer gelatins and HES in organ donors. We suggest not to use hyperoncotic solutions for fluid resuscitation. We conclude and recommend that any new colloid should be introduced into clinical practice only after its patient-important safety parameters are established. 

Accéder au consensus

Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline

hémorragie,traumatologie

Accéder aux recommandations

29/06/2013

Coagulopathie du trauma: Que faire ?

 Case Scenario: Management of Trauma-induced Coagulopathy in a Severe Blunt Trauma Patient

David JS et All. Anesthesiology 2013; 119:191–200 

CoagulopathieTrauma.jpeg

Un point très clair du problème

| Tags : coagulopathie

Pneumothorax: A partir de quel volume d'air le dépiste-t-on ?

The intrapleural volume threshold for ultrasound detection of pneumothoraces: An experimental study on porcine models

Oveland NP et All. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 11.

Pneumo.jpg

Tous les pneumothorax sont dépistés à l'échographie pour des volumes d'air de moins de 50 ml, de manière bien plus précoce que l'analyse d'une radiographie comme le montre la figure ci-dessus

| Tags : pneumothorax

Blessés thoraciques: Données UK

The UK military experience of thoracic injury in the wars in Iraq and Afghanistan

Poon H. et All. Injury. 2013 Feb 20. pii: S0020-1383(13)00073-9.

INTRODUCTION:

Thoracic injury during warfare is associated with a high incidence of morbidity and mortality. This study examines the pattern and mortality of thoracic wounding in the counter-insurgency conflicts of Iraq and Afghanistan, and outlines the operative and decision making skills required by the modern military surgeon in the deployed hospital setting to manage these injuries.

METHODS:

The UK Joint Theatre Trauma Registry was searched between 2003 and 2011 to identify all patients who sustained battle-related thoracic injuries admitted to a UK Field Hospital (Role 3). All UK soldiers, coalition forces and local civilians were included.

RESULTS:

During the study period 7856 patients were admitted because of trauma, 826 (10.5%) of whom had thoracic injury. Thoracic injury-related mortality was 118/826 (14.3%). There were no differences in gender, age, coalition status and mechanism of injury between survivors and non-survivors. Survivors had a significantly higher GCS, Revised Trauma Score and systolic blood pressure on admission to a Role 3 facility. Multivariable regression analysis identified admission systolic blood pressure less than 90, severe head or abdominal injury and cardiac arrest as independent predictors of mortality.

 

TrauThoAfgUK.jpeg.jpg

CONCLUSIONS:

Blast is the main mechanism of thoracic wounding in the recent conflicts in Iraq and Afghanistan. Thoracic trauma in association with severe head or abdominal injuries are predictors of mortality, rather than thoracic injury alone. Deploying surgeons require training in thoracic surgery in order to be able to manage patients appropriately at Role 3.

Commentaires

La plupart des traumatisés ne nécessite pas de chirurgie. Les survivants arrivent plus vite mais il ne semble pas qu'un délai un peu plus long soit associé avec une surmortalité. La gravité du traumatisme thoracique n'apparait pas être lié avec la mortalité. il existeune amélioration du pronostic rapporté à l'amélioration de la prise en charge globale.

| Tags : traumatologie, thorax

21/04/2013

Quel(s) score(s) en traumatologie de guerre ?

TraumaScoring.JPG

Clic sur l'image pour accéder à l'information

21/03/2013

Immobilisation du rachis: Dès que possible ! Surtout si VBIED

SpinalTITRE.jpeg

J Trauma Acute Care Surg. 2013;74: 1112-1118

Si l'atteinte du rachis cervical était dans les derniers conflits est de l'ordre de 1 à 2%, ce taux est monté à 5-8% dans le conflit irakien. Ceci s'explique par l'émergence d'un nouveau mécanisme d'aggression par IED. La procédure du sauvetage au combat stipule que l'imobilisation du rachis cervical ne doit pas être réalisée sous le feu direct de l'ennemi. La frequence des lésions du rachis dans les combats actuels l'impose cependant dès que blessé et sauveteurs sont à l'abri surtout si il s'agit d'un VBIED. C'est que suggère cette publication édifiante qui porte sur l'analyse des lésions du rachis cervical chez les soldats décédés. 

SpinalABSTRACT.jpeg

| Tags : rachis, balistique

03/03/2013

Réduire une luxation d'épaule antéro-interne

La méthode FARES

Il existe de nombreuses technique de réduction (voir ici). Quelques vidéos ici

1. Prendre en charge la douleur procédurale:

2934978635.jpg

2. Réaliser la manoeuvre de réduction:

The FARES method, FARES standing for "FAst, REliable and Safe (sic)", is a one-operator technique to reduce anterior shoulder dislocation. This technique utilises a new combination of mechanisms - traction, oscillation, and leverage to reduce the humeral headback to the glenoid. With the patient lying supine, the operator holds the patient's hand on the affected side while the arm is at the side, allowing elbow fully extended and the forearm in neutral position. In the original paper, no sedation or analgesic was required because comparing the pain scores of the different methods was one of the objectives in their study. Next, the operator gently applies longitudinal traction and slowly the arm is abducted. At the same time, continuous vertical oscillating movement at a rate of 2-3 "cycles" per second is applied throughout the whole reduction process. The vertical movement should be short-ranged at about 5 cm aboveand below the horizontal plane. Since passing the 90° abduction, the arm is gently externally rotated with the palm now facing upward while keeping the vertical oscillation and traction. Reduction usually occurs at 120° abduction. If reduction does not occur immediately, continue the oscillatory movement while slightly increase the traction force until reduction occurs. After successful reduction, the arm is internally rotated and adducted across the chest to bring the forearm to rest in front of the patient

Voir une vidéo

| Tags : réduction

04/02/2013

Causes de mortalité: Actualisation 2012

Death on the battlefield (2001Y2011): Implications for the future of combat casualty care

Eastridge BJ et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431YS437

BACKGROUND:Critical evaluation of all aspects of combat casualty care, including mortality, with a special focus on the incidence and causes of potentially preventable deaths among US combat fatalities, is central to identifying gaps in knowledge, training, equipment, and execution of battlefield trauma care. The impetus to produce this analysis was to develop a comprehensive perspective of battlefield death, concentrating on deaths that occurred in the preYmedical treatment facility (pre-MTF) environment.

METHODS:The Armed Forces Medical Examiner Service Mortality Surveillance Division was used to identify Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom combat casualties from October 2001 to June 2011 who died from injury in the deployed environment. The autopsy records, perimortem records, photographs on file, and Mortality Trauma Registry of the Armed Forces Medical Examiner Service were used to compile mechanism of injury, cause of injury, medical intervention performed, Abbreviated Injury Scale (AIS) score, and Injury Severity Score (ISS) on all lethal injuries. All data were used by the expert panel for the conduct of the potential for injury survivability assessment of this study.

RESULTS:For the study interval between October 2001 and June 2011, 4,596 battlefield fatalities were reviewed and analyzed. The stratification of mortality demonstrated that 87.3% of all injury mortality occurred in the pre-MTF environment. Of the pre-MTF deaths, 75.7% (n = 3,040) were classified as nonsurvivable, and 24.3% (n = 976) were deemed potentially survivable (PS). The injury/physiologic focus of PS acute mortality was largely associated with hemorrhage (90.9%). The site of lethal hemorrhage was truncal (67.3%), followed by junctional (19.2%) and peripheral-extremity (13.5%) hemorrhage.

CONCLUSION:Most battlefield casualties died of their injuries before ever reaching a surgeon. As most pre-MTF deaths are nonsurvivable, mitigation strategies to impact outcomes in this population need to be directed toward injury prevention. To significantly impact the outcome of combat casualties with PS injury, strategies must be developed to mitigate hemorrhage and optimize airway management or reduce the time interval between the battlefield point of injury and surgical intervention. Understanding battlefield mortality is a vital component of the military trauma system. Emphasis on this analysis should be placed on trauma system optimization, evidence-based improvements in Tactical Combat Casualty Care guidelines, data-driven research, and development to remediate gaps in care and relevant training and equipment enhancements that will increase the survivability of the fighting force. (J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431YS437. Copyright * 2012 by Lippincott Williams & Wilkins

02/12/2012

Hémostase et transfusion par A. Godier IAR IDF

iar.JPG

CLIC sur le logo pour accéder au cours

| Tags : hémorragie

14/08/2012

Evasan hélico: Bien mieux avec du personnel compétent !

Impact of critical careYtrained flight paramedics on casualty survival during helicopter evacuation in the current war in Afghanistan
Mabry RL et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S32YS37

On présente toujours les évacuations aériennes par hélicoptères conduites par les US comme très peu médicalisées du fait des compétences très limitées des combat medics habituellement embarqués.

Il faut réviser cette opinion, car outre le fait que le combat medic US peut être un vrai professionnel de l'urgence ( dès lors qu'il est EMT-P voire I, encore plus si il appartient à une unité comme le 75ème ranger ou les seals). C'est aussi le cas des médicalisations conduites par les unités qui dépendent de la garde nationale. Cette dernière semble en effet appliquer des standards civils armant ses hélicoptères d'au moins deux personnels flight medic dont l'un de niveau EMT-P, formés spécifiquement  et disposant d'une expérience professionnelle en médecine d'urgence de plus de 9 ans, et son binome de formation plus basique.

Une telle manière de procéder permet de réduire la mortalité à 48h des blessés transportés qui passe de 15% pour les blessés transportés par l'army à 8% pour les blessés transportés dans les hélicoptères de la garde nationale.

Image 5.jpg

Image 6.jpg

On voit là finalement l'esquisse d'une convergence enre nos modalités de transport de blessés, celles des anglais qui mettent en oeuvre les MERT-Enhanced et la garde nationale US.

Une exigence: Des professionnels expérimentés de l'urgence doivent être dans les vecteurs d'EVASAN, ce d'autant que les délais de transport sont longs supérieurs à 30 min.

Actualités du TCCC: Ce qui se fait sur le terrain, point 2012

 Prehospital interventions performed in a combat zone: A prospective multicenter study of 1,003 combat wounded.

Lairet JR et all. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S38YS42.

Un bilan qui porte sur près de 1000 prises en charge préhospitalière. Les gestes les plus fréquemment effectués sont des gestes d'hémostase et il le sont avec efficacité. Près de 700 fiches TCCC sont remplies. 17% des blessés justifient de la pose d'au moins un garrot.

Le geste d'hémostase le plus fréquemment réalisé est la réalisation d'un pansement compressif avec packing (37% des blessés). Il est fait appel à un pansement hémostatique associé au pansement compressif et au packing dans seulement 2,3 % des cas.

L'ouverture des voies aériennes fait appel avant tout à l'emploi de canules naso/oropharyngées mais seulement dans 2,7% des cas. Une intubation est pratiquée dans 2,8% des cas et une coniotomie dans 1,5% des cas.

Les gestes de décompression thoracique restent peu fréquents. Une exsufflation n'est réalisée que dans 1,1% des cas. Le drainage thoracique reste rare (0,6% des cas). Enfin un paansement 3 côtés n'est nécessaire que dans 1,2% des cas.

La prise en charge du choc hémorragique fait appel à une réanimation hypotensive dans seulement 3,9% des blessés. Le remplissage vacsulaire est assuré en grande majorité par le salé isotonique

Image 1.jpg

La prévention de l'hypothermie fait appel avant tout à des couvertures en laine simple alors que les dispsoitifs avancés de type HPMK ne sont utilisés que dans 5,6% des cas et les couvertures aluminisés simples dans 8,5% des cas.

Une donnée majeure de cette publication est la faible performances des opérateurs concernant les manoeuvres d'ouverture des voies aériennes et de décompression thoracique alors que les manoeurves d'hémosatse sont bien conduites.

Image.jpg

Image 3.jpg

Image 4.jpg

Ce travail exprime bien le fossé qui existe entre ce qui devrait être fait et ce qui est dit être fait. Pour faire le parallèle avec le sauvetage au combat ce qui relève du SC1 est correctement réalisé ais ce qui  qui relève des gestes avancés de sauvetage du niveau SC2 est soit non fait soit réalisé de manière incorrecte.

Ce document apparaît donc devoir être compris comme un rappel au besoin de formation initiale ET continue de qualité, basée sur la pratique réelle de gestes enseignés par des tuteurs ayant l'expérience de ceux-ci et basant leur enseignement sur des faits objectifs collectés à la source dans le cadre d'un registre du sauvetage au combat.

17/06/2012

Algorithmes préhospitalier

http://www.smedrec.ch/uploads/media/smedrix_non_modifiabl...

13/04/2012

Les plaies du cou: Danger

Mortality and morbidity from combat neck injury

Breeze J. et all. J Trauma. 2012;72: 969–974.

-----------------------------------------------------------------------------------

BACKGROUND:

Neck injury represents 11% of battle injuries in UK forces in comparison with 2% to 5% in US forces. The aim of this study was to determine the causes of death and long-term morbidity from combat neck injury in an attempt to recommend new methods of protecting the neck.

METHOD:

Hospital and postmortem records for all UK servicemen sustaining battle injuries to the neck between January 1, 2006 and December 31, 2010 were analyzed.

RESULTS:

Neck wounds were found in 152 of 1,528 (10%) of battle injured service personnel. Seventy-nine percent of neck wounds were caused by explosions and were associated with a mortality rate of 41% compared with 78% from gunshot wounds (GSWs). Although current UK OSPREY neck collars can potentially protect zone I from explosive fragments, in the 58% in which the wearing of a neck collar was known, all service personnel chose not to wear the collar. The most common cause of death from explosive fragments was vascular injury (85%). Zone II was the most commonly affected area overall by explosive fragments and had the highest mortality but zone I was associated with the highest morbidity in survivors.

CONCLUSIONS:

Nape protectors, that cover zone III of the neck posteriorly, would only have potentially prevented 3% of injuries and therefore this study does not support their use. Current UK OSPREY neck collars potentially protect against the majority of explosive fragments to zones I and II and had these collars been worn potentially 16 deaths may have been prevented. Reasons for their lack of uptake by UK servicemen is therefore being evaluated. Surface wound mapping of penetrating explosive fragments in our series has been used to validate the area of coverage required for future designs of neck protection. 

-----------------------------------------------------------------------------------

1. Des lésions essentiellement antérieures

CervicalWounds.JPG

2. Une atteinte surtout des zones 1 et 2

3. 28% des décédés sont porteurs de lésions cervicales en rapport direct avec le décès dans 73% des cas.

4. Des causes de décès différentes en fonction du type lésionnel

CervicalWounds_Death.JPG

5. Un manque d' adhésion au port de la protection qui expliquerait cette fréquence, une histoire d'ergonomie ?

CerviclaProtection.JPG

Du même auteur: Lire aussi

23/01/2012

Prise en charge des gelures

http://www.ramcjournal.com/2011/mar11/grieve.pdf

21/01/2012

Un médecin dans un hélico: Pour quoi faire ?

Doctor on board? What is the optimal skill-mix in military pre-hospital care ?
 Calderbank P et all.
Emerg Med J. 2011 Oct;28(10):882-3

Nos amis anglais mettent depuis peu en oeuvre le concept MERT-E. Il s'agit en pratique d'une médicalisation d'une evasan héliportée dans un hélicoptère chinook avec un médecin anestéhsiste ou urgentiste, une infirmière et un auxilaire sanitaire et éventuellement un groupe de protection. Ce document rapprote qu'un médecin est présent dans 88% des cas. Cependant ils estiment que cette présence n'a pas eu d'intérêt particulier dans 77% des cas. Le geste le plus souvent réalisé est une intubation en séquence rapide (45% des gestes). Cependant cette présence est estimée avoir un impact majeur les capacités de décision en matière de triage, de leadership et de confiance des troupes en leur service de santé

Quelles avancées majeures depuis 1831 ?

1831

Une analyse intéressante sur la modernité apparente de nos prises en charge

SCtechnologie.JPG

http://www.cs.amedd.army.mil/AMEDDJournal/2011AprJun.pdf

20/01/2012

Oxygénation: Mesure en condition de combat ?

NearSpectro.JPG

Near-infrared spectroscopy-derived tissue oxygen saturation in
battlefield injuries: a case series report
Beilman
GJ e all

La restauration de la perfusion tissulaire optimale est l'un des objectifs de la prise en charge d'un polytraumatisé. Mais comment ? La spectrophotométrie infra-rouge pourrait être une technologie utilisable. C'est du moins ce que laisse supposer ce travail réalisé dans un hôpital de campagne. Les industriels mettent maintenant à disposition des outils portables utilisables en préhospitalier, un point déjà abordé ici.

06/01/2012

Le TCCC: Qui fait quoi ?

Analysis of life-Saving interventions performed by out-of-hospital combat medical personnel

Gerhardt G et All. J Trauma. 2011;71: S109–S113

Un article qui interpelle quand à la réalité de la réalisation de gestes de survie tels que décrits dans le TCCC. Le document d'origine rapporte les conditions dans lesquelles 61 mesures de mise en condition de survies sont réalisées chez 318 blessés dans un contexte de combat urbain en irak. 

Dans ce document on peut lire que 3 circonstances sont en relation avec le décès: le retard à l'évacuation, le retard à la réalisation d'une thoracostomie de décompression et le retard au contrôle des VAS et de la mise en route d'une ventilation. Ceci s'explique probablement par la relative fréquence des blessés thoraciques: 8% sont des blessés thoraciques porteurs de lésions non compressibles ou garrotables

L'hypotension contrôlée et la décompression des thorax apparaissent comme les mesures de survie les plus fréquentes. Ceci s'explique probablement par le type de combats conduits en zone urbaine à une époque où les IED étaient moins fréquents.

LSI2.JPG

Surtout, les procédures avancées de sauvetage sont réalisées au poste de secours et dans leur grande majorité elles le sont par des médecins alors que dans le concept généralement admis ces gestes sont réalisés par des combat medics.

Ceci laisse à penser que cette catégorie de personnel ne met pas en oeuvre ces mesures malgré une formation en théorie adaptée alors même que la réalisation précoce de ces gestes est la base du Damage Control Resuscitation.

LSI.JPG