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26/11/2015

Kétamine pour le PTSD: Oui!

Efficacy of Intravenous Ketamine for Treatment of Chronic Posttraumatic Stress Disorder. A Randomized Clinical Trial

Feder A. et Al. JAMA Psychiatry. 2014 Jun;71(6):681-8. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.62

 

Importance  Few pharmacotherapies have demonstrated sufficient efficacy in the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD), a chronic and disabling condition.

Objective  To test the efficacy and safety of a single intravenous subanesthetic dose of ketamine for the treatment of PTSD and associated depressive symptoms in patients with chronic PTSD.

Design, Setting, and Participants  Proof-of-concept, randomized, double-blind, crossover trial comparing ketamine with an active placebo control, midazolam, conducted at a single site (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York). Forty-one patients with chronic PTSD related to a range of trauma exposures were recruited via advertisements.

Interventions  Intravenous infusion of ketamine hydrochloride (0.5 mg/kg) and midazolam (0.045 mg/kg).

Main Outcomes and Measures  The primary outcome measure was change in PTSD symptom severity, measured using the Impact of Event Scale–Revised. Secondary outcome measures included the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, the Clinical Global Impression–Severity and –Improvement scales, and adverse effect measures, including the Clinician-Administered Dissociative States Scale, the Brief Psychiatric Rating Scale, and the Young Mania Rating Scale.

Results  Ketamine infusion was associated with significant and rapid reduction in PTSD symptom severity, compared with midazolam, when assessed 24 hours after infusion (mean difference in Impact of Event Scale–Revised score, 12.7 [95% CI, 2.5-22.8]; P = .02). Greater reduction of PTSD symptoms following treatment with ketamine was evident in both crossover and first-period analyses, and remained significant after adjusting for baseline and 24-hour depressive symptom severity. Ketamine was also associated with reduction in comorbid depressive symptoms and with improvement in overall clinical presentation. Ketamine was generally well tolerated without clinically significant persistent dissociative symptoms.

 

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Conclusions and Relevance  This study provides the first evidence for rapid reduction in symptom severity following ketamine infusion in patients with chronic PTSD. If replicated, these findings may lead to novel approaches to the pharmacologic treatment of patients with this disabling condition.

| Tags : ptsd

12/11/2015

Et l'albumine ?

Is limited prehospital resuscitation with plasma more beneficial than using a synthetic colloid? An experimental study in rabbits with parenchymal bleeding

Kheirabadi BS et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78: 752-759

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Il existe de grands débats sur la manière optimale d'assurer le remplissage vasculaire des blessés de guerre. Pour certains le fluide de référence est un hydroxyéthylamidon, pour d'autres un cristalloïde isotonique et en ce qui nous concerne les deux avec la mise en avant du sérum salé hypertonique premier suivi d'HEA. Actuellement il existe une tendance à promouvoir une autre stratégie faisant appel pour les blessés les plus graves au plasma voire la transfusion de sang frais. L'étude proposée avait pour objectif de confirmer l'intérêt d'une démarche "plasma premier". Une des surprises a été de constater que ce n'est pas cette dernière qui permettait d'obtenir le meilleur taux de survie mais l'emploi d'albumine, et ce de loin. Ces données expérimentales certes très partielles permettent aux auteurs (?)  de rediscuter les conclusions de travaux anciens notamment de l'étude SAFE (1,2). Les solutés d'albumine utilisés par cette dernière ont une osmolarité de 260 mosm/kg (versus 305 mosm/kg pour le sérum salé). Les effets délétères notamment chez le traumatisé crânien pourraient être dus non pas à  l'extravasation d'albumine dans le parenchyme cérébral lésé mais à l'hypoosmolarité de l'albumex 4%, ces deux mécanismes concourrant à la plus grande fréquence d'HTIC dans le groupe albumine (3).  A méditer

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BACKGROUND:

Reports of survival benefits of early transfusion of plasma with red blood cells (1:1 ratio) in trauma patients suggest that plasma may be a better fluid to replace Hextend for battlefield resuscitation. We studied possible advantages of prehospital resuscitation with plasma compared with Hextend or albumin in a model of uncontrolled hemorrhage.


METHODS:

Male New Zealand white rabbits (3.3 T 0.1 kg) were anesthetized, instrumented, and subjected to a splenic injury with uncontrolled bleeding. Ten minutes after injury (mean arterial pressure [MAP] G 40 mm Hg), the rabbits received small and equal volumes (15 mL/kg) of rabbit plasma (n = 10), Hextend (n = 10), or 5% human albumin (n = 9) or no fluid. Fluids were administered in two bolus injections (20 minutes apart) and targeted to aMAP of 65 mm Hg. Animals were monitored for 2.5 hours or until death, and their blood losses were measured. Arterial blood samples were collected at different times and analyzed for ABG, CBC, and coagulation tests.

RESULTS:

There were no differences in baseline measures among groups. Splenic injury caused similar hemorrhages (9.1 T 0.4 mL/kg at 10 minutes) and decreased MAP in all subjects. Subsequent resuscitation initiated additional bleeding. At 60 minutes after injury (20 minutes after resuscitation), longer activated partial thromboplastin time and lower fibrinogen concentrations were apparent compared with baseline values with differences among groups. Thrombelastography analysis indicated faster and stronger clot formation with plasma and albumin resuscitation than with Hextend use. Shock indices were increased in all groups, but smaller changes were measured in the albumin group. Total blood loss did not differ among resuscitated rabbits but was higher (p G 0.05) than among nonresuscitated animals. Survival rates were 11% (untreated), 40% (Hextend and plasma), and 89% (albumin, p G 0.05).

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CONCLUSION:

Resuscitation with plasma or albumin better preserved coagulation function than did Hextend. However, despite these improvements, plasma resuscitation did not reduce blood loss or improve survival, while albumin administration seemed beneficial

Lent/régulier: Mieux pour le crâne ?

Resuscitation speed affects brain injury in a large animal model of traumatic brain injury and shock

Sillesen M et Al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Aug 14;22:46

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En matière de remplissage vasculaire,  on s'intéresse souvent à la nature des solutés et aux quantités perfusées. On s'intéresse moins aux vitesses de perfusion. Pourtant cette dernière a son importance. Le travail présenté est intéressant car il rapport qu'outre la nature du soluté importante mais aussi sa vitesse d'administration. Ainsi il semblerait que dans un modèle expérimental de traumatisme crânien l'emploi de solutés cristalloïdes de sérum salé isotonique soit responsable d'une augmentation de l'oedeme cérébal et du volume des lésions intracraniennes quel que soit le régime d'administration. Ce travail retrouve par ailleurs l'intérêt sur la maîtrise de l'oedeème cérébral  de l'apport de fraction coagulantes de manière procédurée par rapport au bolus. Si l'on replace ce document dans le contexte d'isolement et de maintien en survie de nos blessés notamment cranio-cérébraux en état de choc, cela implique une formation spécifique des équipes qui devront par ailleurs pouvoir disposer d'équipements adaptés comme celui_ci (1)

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BACKGROUND:

Optimal fluid resuscitation strategy following combined traumatic brain injury (TBI) and hemorrhagic shock (HS) remain controversial and the effect of resuscitation infusion speed on outcome is not well known. We have previously reported that bolus infusion of fresh frozen plasma (FFP) protects the brain compared with bolus infusion of 0.9% normal saline (NS). We now hypothesize reducing resuscitationinfusion speed through a stepwise infusion speed increment protocol using either FFP or NS would provide neuroprotection compared with a highspeed resuscitation protocol.

METHODS:

23 Yorkshire swine underwent a protocol of computer controlled TBI and 40% hemorrhage. Animals were left in shock (mean arterial pressure of 35 mmHg) for two hours prior to resuscitation with bolus FFP (n = 5, 50 ml/min) or stepwise infusion speed increment FFP (n = 6), bolus NS (n = 5, 165 ml/min) or stepwise infusion speed increment NS (n = 7). Hemodynamic variables over a 6-hour observation phase were recorded. Following euthanasia, brains were harvested and lesion size as well as brain swelling was measured.

RESULTS:

Bolus FFP resuscitation resulted in greater brain swelling (22.36 ± 1.03% vs. 15.58 ± 2.52%, p = 0.04), but similar lesion size compared with stepwise resuscitation. This was associated with a lower cardiac output (CO: 4.81 ± 1.50 l/min vs. 5.45 ± 1.14 l/min, p = 0.03). In the NS groups, bolus infusion resulted in both increased brain swelling (37.24 ± 1.63% vs. 26.74 ± 1.33%, p = 0.05) as well as lesion size (3285.44 ± 130.81 mm(3) vs. 2509.41 ± 297.44 mm3, p = 0.04). This was also associated with decreased cardiac output (NS: 4.37 ± 0.12 l/min vs. 6.35 ± 0.10 l/min, p < 0.01).

CONCLUSIONS:

In this clinically relevant model of combined TBI and HS, stepwise resuscitation protected the brain compared with bolusresuscitation.

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| Tags : tbi, remplissage

10/11/2015

Dépakine chez le blessé cranien en choc ?

Treatment with a histone deacetylase inhibitor, valproic acid, is associated with increased platelet activation in alarge animal model of traumatic brain injury and hemorrhagic shock

Dekker SE et Al. J Surg Res. 2014 Jul;190(1):312-8

 

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Le concept du damaged control resuscitation fait appel en partie à de nouvelles modalités transfusionnelles et d'emploi de fractions coagulantes. D'autres approches sont possibles comme celles visant à restuarer la fonction plaquettaire. C'est ce que permettrait l'adminsitration de médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs des histone deacetylase et dont les effets neuroprotecteurs pourraient ainsi être mis à profit.  Le document proposé semble conforter cette approche.

Documents reliés: 1, 2, 3

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BACKGROUND:

We have previously shown that resuscitation with fresh frozen plasma (FFP) in a large animal model of traumatic brain injury (TBI) and hemorrhagic shock (HS) decreases the size of the brain lesion, and that addition of a histone deacetylase inhibitor, valproic acid (VPA), provides synergistic benefits. In this study, we hypothesized that VPA administration would be associated with a conservation of platelet function as measured by increased platelet activation after resuscitation.

MATERIALS AND METHODS:

Ten swine (42-50 kg) were subjected to TBI and HS (40% blood loss). Animals were left in shock for 2 h before resuscitation with either FFP or FFP+VPA (300 mg/kg). Serum levels of platelet activation markers transforming growth factor beta, CD40 L, P-selectin, and platelet endothelial cell adhesion molecule (PECAM) 1 were measured at baseline, postresuscitation, and after a 6-h observation period. Platelet activation markers were also measured in the brain whole cell lysates and immunohistochemistry.

RESULTS:

Circulating P-selectin levels were significantly higher in the FFP+VPA group compared with the FFP alone group (70.85±4.70 versus 48.44±7.28 ng/mL; P<0.01). Likewise, immunohistochemistry data showed elevated P-selectin in the VPA treatment group (22.30±10.39% versus 8.125±3.94%, P<0.01). Serum sCD40L levels were also higher in the FFP+VPA group (3.21±0.124 versus 2.38±0.124 ng/mL; P<0.01), as was brainsCD40L levels (1.41±0.15 versus 1.22±0.12 ng/mL; P=0.05). Circulating transforming growth factor beta levels were elevated in the FFP+VPA group, but this did not reach statistical significance (11.20±1.46 versus 8.09±1.41 ng/mL; P=0.17). Brain platelet endothelial cell adhesion molecule 1 levels were significantly lower in the FFP+VPA group compared with the FFP group (5.22±2.00 pg/mL versus 7.99±1.13 pg/mL; P=0.03).

CONCLUSIONS:

In this clinically relevant large animal model of combined TBI+HS, the addition of VPA to FFP resuscitation results in an early upregulation of platelet activation in the circulation and the brain. The previously observed neuroprotective effects of VPA may be due to a conservation of platelet function as measured by a higher platelet activation response after resuscitation.

| Tags : tbi, coagulopathie

02/11/2015

Mg++: Médicament de la coagulopathie ?

Both acute delivery of and storage with magnesium sulfate promote cold-stored platelet aggregation and coagulation function

Meledeo MA et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Oct;79(4 Suppl 2):S139-45

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Il y a quelque mois était publié un travail de recherche portant sur  l'intérêt de l'administration de Adénosine/Lidocaïne/Mg2+ ALM (1, 2, 3). Une hypothèse faite par les auteurs  serait que L'ALM agirait comme un antifibrinolytique en activant la voie du thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) plutôt que celle de la protéine C. Cette action passerait par un mécanisme antiinflammatoire, une modification de la polarité endothéliale et une action sur la fonction plaquettaire. Le travail expérimental dont l'abstract est présenté met en avant l'intérêt de l'adminsitration de magnésium pour la restauration de la fonction plaquettaire après conservation de palquettes d'aphérèse au delà de 5 jours.

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BACKGROUND:

The platelet storage lesion causes loss of function and viability over time. A new paradigm for platelet storage is desired to enable safer, more effective transfusions while reducing waste. We hypothesized that repletion of Mg, which is chelated by citrate anticoagulant, could reduce platelet storage lesion severity when given in conjunction with storage at a refrigerated temperature.

METHODS:

Apheresis platelet units were collected from healthy donors and stored at 22°C or 4°C. On Days 0, 2, 4, and 8, samples were collected for analyses of receptor-mediated aggregation, coagulation, adhesion to collagen under flow, and viability. In the first series, samples were given anacute dose of MgSO4 before testing; in the second series, storage bags were supplemented with 0-, 3-, or 6-mM MgSO4.

RESULTS:

Acutely delivered MgSO4 induced a more rapid coagulation time in apheresis platelets, further enhanced by storage at 4°C. Plateletadhesion to a collagen surface while exposed to arterial shear rates (920 s) was enhanced by MgSO4 supplementation-acute MgSO4 had a large effect on adhesion of fresh platelets, which diminished more rapidly in 22°C samples, while storage with MgSO4 showed significant benefits even out to Day 4 at both temperatures. Although 4°C storage improves the longevity of platelet aggregation responses to agonists, MgSO4 supplementation did not change those responses.

CONCLUSION:

Acute MgSO4 reduces clot time likely through the transient increase of free Ca. Limited differences between platelet function inacute delivery of and storage with MgSO4 diminish the possibility that Mg-induced metabolic inhibition of platelets synergizes with 4°C storage. Regardless, magnesium supplementation to platelets is an exciting possibility in transfusion because the adhesion response of 22°C-stored platelets on Day 4 is significantly enhanced when stored with 6-mM MgSO4

| Tags : coagulopathie

23/10/2015

Quelle place pour les facteurs de la coagulation ?

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10/08/2015

Célo: Au frigo, c'est vraiment mieux

Impact of Temperature Exposure on Stability of Drugs in a Real-World Out-of-Hospital Setting

De Winter S. et Al. Ann Emerg Med. 2013 Oct;62(4):380-387

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Le maintien au frais des médicaments de l'urgence est réglementé. Malheureusement le maintien à +4c de plusieurs médicaments de l'urgence n'est pas toujours possible. Ce travail plutôt récent confirme la sensibilité des ces derniers aux conditions de stockage. Il faut donc dès lors envisager le renouvellement très régulier de ces produits quand ils sont stockés de manière non conforme aux spécifications des fabriquants et quand les conditions sont extrêmes avoir recours à des solutions de transports comme celui-ci

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Study objective:

The aim of this study is to determine the content of 5 important emergency medical services

(EMS) drugs after being stored at the recommended refrigerated temperature, room temperature, or in an emergency physician transport vehicle operating under real-world working conditions.

Methods:

Adrenaline hydrochloride, cisatracurium besylate, lorazepam, methylergonovine maleate, and succinylcholine chloride were stored for 1 year under the 3 conditions. For each storage condition, samples of the drugs were taken after 1, 2, 3, and 4 weeks and after 2, 4, 6, 8, 10, and 12 months. For adrenaline hydrochloride, however, the samples were taken after 1, 2, 4, 6, 8, 10, and 12 months. The samples were analyzed with a validated high-performance liquid chromatography assay. A drug was considered stable if its content was above 90%.

Results:

Adrenaline hydrochloride and methylergonovine maleate remained stable for 1 year at room temperature and in the emergency physician transport vehicle. At room temperature and in the emergency physician transport vehicle, lorazepam became unstable within 4 weeks. Succinylcholine chloride was stable for 2 months at room temperature and for 1 month in the emergency physician transport vehicle. Cisatracurium besylate became unstable within 4 months at room temperature. However, it remained stable for 4 months in the emergency physician transport vehicle.

Conclusion:

When stored at room temperature or in the emergency physician transport vehicle, lorazepam became unstable within weeks, whereas succinylcholine chloride and cisatracurium besylate became unstable within months. Adrenaline hydrochloride and methylergonovine maleate remained stable for several months, even under room temperature and emergency physician transport vehicle conditions. Thus, real-world EMS working conditions pose challenges for maintaining optimal efficacy of these important EMS drugs.

14/07/2015

Intranasal ? sans hésiter !

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| Tags : intranasal

08/06/2015

Kétalar/Célo et plus de 40°C ?

Drugs and drug administration in extreme environments

Kupper TE et AL. J Travel Med. 2006 Jan-Feb;13(1):35-47.

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La question de la stabilité thermique des médicaments se pose dès lors les conditions de stockage sont extrêmes. C'est le cas actuellement dans la BSS. Récemment l'incidence plus élevée d'accidents allergiques à la succinylcholine a été rapportée, avec pour corollaire des recommandations spécifiques émises par l'ANSM. Ces dernières découlent d'une analyse bénéfice/risque au cours d'un exercice métroplitain. Le document qui suit est une revue de l'effet des conditions de stockage sur les médicaments de l'urgence. Dans bien des cas un emploi reste possible, notamment pour la kétamine et la succynilcholine, au prix d'une adaptation posologique. La destruction des ces produits doit rester la règle au delà de 15 j. 

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Emergency medicine must often cope with harsh climates far below freezing point or high temperatures, and sometimes, an alternative to the normal route of drug administration is necessary. Most of this information is not yet published. Therefore, we summarized the information about these topics for most drugs used in medical emergencies by combining literature research with extensive personal communications with the heads of the drug safety departments of the companies producing these drugs. Most drugs can be used after temperature stress of limited duration. Nevertheless, we recommend replacing them at least once per year or after extreme heat. Knowledge about drugs used in extreme environments will be of increasing importance for medical personnel because in an increasingly mobile society, more and more people, and especially elderly — often with individual medical risks — travel to extreme regions such as tropical or arctic regions or to high altitude, and some of them need medical care during these activities. Because of this increasing need to use drugs in harsh climates (tourism, expeditions, peace corps, military, etc) the actual International Congress of Harmonization recommendations should be added with stability tests at +50°C, freezing and oscillating temperatures, and UV exposure to simulate the storage of the drugs at “ outdoor conditions. ” 

17/01/2015

Le Gamma OH: Ne pas l'oublier

Utilisation du gamma-OH en médecine de guerre

Le Gamma OH est un vieux produit, bien mieux connu actuellement dans le monde de la toxicomanie et du dopage (1). Pourtant c'est aussi un agent d'induction et d'entretien d'anesthésie qui a été très utilisé. Il est progressivement tombé en désuétude du fait de la mise à disposition d'agents plus maniables comme le propofol, l'étomidate et le midazolam. C'est un neurotransmetteur inducteur de sommeil physiologique. Il réduit la pression intracrânienne et intraoculaire. Ses effets respiratoires sont minimes. Il augmente le tonus utérin. Il préserve une grande stabilité hémodynamique.  Il est métabolisé en CO2 donc sans risque d'accumulation de métabolites, bien que certains être retrouvés dans les urines (pas longtemps)  ou les cheveux (2). Il est responsable d'hypokaliémie, abaisse le seul épileptogène et utilisé seul entraîne une mydriase. (3)

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Il n'est plus utilisé en anesthésie du fait de la lenteur de l'induction (au moins 10 min Après administration IV obligeant de l'associer à un agent d'induction de cinétique courte), la durée de ses effets (de l'ordre de 90 min en injection unique ne permettant pas un réveil rapide) et d'effets secondaires (notamment la survenue d'hypokaliémie)

Son emploi est pourtant simple, peu coûteux et ne nécessite pas de seringue autopulsée (50 à 70 mg/kg IV  pour l'induction, puis 25 à 35 mg/kg toutes les heures IV) . Sa grande durée d’action peut être mise à profit lors de sédation pour des évacuations sanitaires longues. Ses effets secondaires peuvent ainsi être exploités dans certains contextes particuliers (afflux massif de blessé, lieu isolé) pour l’entretien de la sédation du patient intubé-ventilé, dans le contexte de traumatisés graves et notamment des traumatisés crâniens avec rhabdomyolyse et hyperkaliémie, voire un état de choc hypovolémique du syndrome des ensevelis ou crush syndrome. Tout autant de situations qui sont fréquents en contexte militaire.

Moins connu que la kétamine, cet agent d'anesthésie mérite qu'on s'y intéresse à nouveau (4)

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16/01/2015

Kétamine dans le sac: On est serein

Ketamine: Use in Anesthesia
Marland S et Al. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):381-9

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Une des raisons pour laquelle la Kétamine est d'intérêt majeur est la possibilité d'utiliser de multiples voies d'administration.

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20/12/2014

La NAC: Intéressante en role 1: Probable ?

La N-acétylcystéine ou acétylcystéine ou NAC est un acide aminé non essentiel, qui stimule la production de glutathion, un antioxydant. Elle est surtout connue comme agent mucolytiqueEn médecine d'urgence son emploi lors d'intoxication au paracétamol est parfaitement validé. Moins connues sont les emplois de cet agent antioxydant dans deux types d'indication qui nous intéressent. 

La première est le traumatisme sonore aigu notamment après explosion (1) ou tir (2) où il semblerait que la démarche classique [repos auditif, corticothérapie+/- vasodilatateurs] (3, 4) évoluerait vers une statégie associant le repos, la corticothérapie et unhe stratégie antioxydante précoce incluant le recours précoce à la N Acétyl Cystéine(5, 6).

La seconde porte sur la réduction des séquelles neurologiques après blast cérébral (7). Cet intérêt pour les effets anti-oxydants ne sont pas nouveaux et les effets «protecteurs» sont mis en avant également au niveau pulmonaire (8), rénale (9) et hépatique (10).

Si tout ceci reste à valider (11, 12), il semble que l'intégration de cette molécule ancienne soit d'un intérêt réel pour la prise en charge du combattant blasté ou exposéà un TSA à condition que l'administration soit précoce  (<1h) (13) et donc que la N Acétyl Cystéine soit disponible en rôle 1

| Tags : blast, explosion

12/12/2014

HEA: Possible pour les trauma ouverts

Differences between blunt and penetrating trauma after resuscitation with hydroxyethyl starch

Casey JA et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77: 859-864

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Ce travail effectué avec un HEA ancien (450/07: Hetastarch®, Hextent®) suggère que l'emploi des HEA lors de la prise en charge de trauma ouvert n'est pas associé à un risque accru de décès ou d'insuffisance rénale. On rappelle qu'il ne s'agit pas de la même classe d'HEA que celle que nous avons l'habitude d'utiliser (130/0.4: Voluven)

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BACKGROUND: The purpose of this study was to test the hypothesis that a single bolus of 6% hydroxyethyl starch (HES 450/0.7 in lactated electrolyte injection) during initial resuscitation has a differential effect in blunt and penetrating trauma patients.
METHODS: Consecutive admissions to the trauma service were reviewed. Patients who died within 24 hours were excluded. Multivariate analysis defined individual predictors for the primary outcomes, acute kidney injury (AKI) and mortality within 90 days. Data were expressed as mean T SD, and significance was assessed at p G 0.05.
RESULTS: Therewere 1,410 patients (76% male; mean T SD, age 43 T 18 years; 68% blunt trauma; mean T SD Injury Severity Score [ISS] 14 T 11; AKI, 4.4%; and mortality, 3.4%). HES (0.5-1.5 L) was administered to 216 patients (15.3%). After multiple logistic regression, HES remained a significant independent predictor of AKI after blunt trauma (odds ratio [OR], 2.54; 95% confidence interval [CI], 1.24-5.19; area under the receiver operating characteristic curve [AUROC], 0.809) but not penetrating
trauma (OR, 0.90; 95% CI, 0.23-3.60; AUROC, 0.849). In separate logistic regression models, HES was a significant predictor of mortality after blunt trauma (OR, 3.77; 95% CI, 0.91-0.97; AUROC, 0.921) but not penetrating trauma (OR, 0.72; 95% CI, 0.13-3.94; AUROC, 0.904).

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CONCLUSION: HES is an independent risk factor for AKI and death after blunt, but not penetrating, trauma, which underscores a fundamental difference between these two injury types.

| Tags : remplissage

30/10/2014

Plaquettes synthétiques: Possible ? Mais oui

Tuning Ligand Density on Intravenous Hemostatic Nanoparticles Dramatically Increases Survival Following Blunt Trauma

Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Jul 15;111 (28) 10293-10298

Des plaquettes synthétiques pour arrêter le saignement ? Certains l'ont fait grâce à la technologie des nanoparticules (1, 2). Un espoir qui reste à confirmer.

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Explosions account for 79% of combat-related injuries, leading to multiorgan hemorrhage and uncontrolled bleeding. Uncontrolled bleeding is the leading cause of death in battlefield traumas as well as in civilian life. We need to stop the bleeding quickly to save lives, but, shockingly, there are no treatments to stop internal bleeding. A therapy that halts bleeding in a site-specific manner and is safe, stable at room temperature, and easily administered is critical for the advancement of trauma care. To address this need, we have developed hemostatic nanoparticles that are administered intravenously. When tested in a model of blast trauma with multiorgan hemorrhaging, i.v. administration of the hemostatic nanoparticles led to a significant improvement in survival over the short term (1 h postblast). No complications from this treatment were apparent out to 3 wk. This work demonstrates that these particles have the potential to save lives and fundamentally change trauma care.

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| Tags : hémorragie

14/09/2014

HEA: Peut être un peu de sérénité ?

Hydroxyethyl Starches: A Tale of Two Contexts: The Problem of Knowledge

Weiskopf R. Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):509-13.

Un débat moins passionné est en train de se mettre en place au sujet de la toxicité des HES. Le texte proposé en est un exemple. Il propose une relecture pertinente des études 6S, CHEST et surtout CRISTAL qui d'une certaine façon remet en question les deux précédentes. Il nous demande de prendre en compte plusieurs éléments : La diversité des HES, les différences qui peuvent exister entre une administration répétée en réanimation et une administration ponctuelle péri-opératoire. Il s'appuie sur deux écrits publiés dans le même numéro.

Raghunathan K et all. (Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution?) suggèrent que les solutions colloïdes sont à réserver pour les hypovolémies aiguës alors que Irwin et all. (Volume Therapy with Hydroxyethyl Starches: Are We Throwing the Anesthesia Baby Out with the Intensive Care Unit Bathwater?) estiment que le recours aux HES 130/0.4 est pleinement justifié en environnement périopératoire

Cette démarche correspond au positionnement de la SFAR. Rappelons que la position actuelle des instances européennes est la suivante:

"  Les solutions à base d’HEA peuvent être utilisées pour la réanimation des patients avec une hypovolémie causée par une perte aiguë de sang, quand les alternatives comme la perfusion de cristalloïdes seuls sont insuffisantes. Afin de limiter les risques potentiels, les solutions contenant des HEA ne devront pas être utilisées plus de 24 heures et la fonction rénale devra être monitorée après administration des HEA "

 

| Tags : remplissage

14/12/2013

Kétamine: Son intérêt en médecine de guerre

 

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Clic sur le document pour accéder au document. 

| Tags : kétamine

21/11/2013

Le plasma lyophilisé: Bon pour le cerveau du traumatisé qui saigne

Early treatment with lyophilized plasma protects the brain in a large animal model of combined traumatic brain injury and hemorrhagic shock

Imam AM et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75: 976-983

accéder aux abstracts de la WTA publiés dans J trauma Acute care

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Bien sûr une étude animale, mais une de plus qui milite pour un emploi précoce du plasma lyophylisé.

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BACKGROUND: Combination of traumatic brain injury (TBI) and hemorrhagic shock (HS) can result in significant morbidity and mortality. We have previously shown that early administration of fresh frozen plasma (FFP) in a large animal model of TBI and HS reduces the size of the brain lesion as well as the associated edema. However, FFP is a perishable product that is not well suited for use in the austere prehospital settings. In this study, we tested whether a shelf-stable, low-volume, lyophilized plasma (LSP) product was as effective as FFP.

METHODS:

Yorkshire swine (42-50 kg) were instrumented to measure hemodynamic parameters, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. A prototype, computerized, cortical impact device was used to create TBI through a 20-mm craniotomy: 15-mm cylindrical tipimpactor at 4 m/s velocity, 100-millisecond dwell time, and 12-mm penetration depth. Volume-controlled hemorrhage was induced(40-45% total blood volume) concurrent with the TBI. After 2 hours of shock, animals were treated with (1) normal saline (NS, n = 5), (2) FFP (n = 5), and (3) LSP (n = 5). The volume of FFP and LSP matched the shed blood volume, whereas NS was 3 times the volume. Six hours after resuscitation, brains were sectioned and stained with TTC (2, 3, 5-Triphenyltetrazolium chloride), and lesion size (mm3) and swelling (percent change in volume compared with the contralateral, uninjured side) were measured.

RESULTS:

This protocol resulted in a highly reproducible brain injury, with clinically relevant changes in blood pressure, cardiac output, tissue hypoperfusion, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Compared with NS, treatment with LSP significantly ( p G 0.05) decreased brain lesion size and swelling (51% and 54%, respectively).

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CONCLUSION: In a clinically realistic combined TBI + HS model, early administration of plasma products decreases brain lesion size and edema. LSP is as effective as FFP, while offering many logistic advantages. 

| Tags : tbi, coagulopathie

16/11/2013

NAC après une explosion: Bon pour le neurone.

Amelioration of Acute Sequelae of Blast Induced Mild Traumatic Brain Injury by N-Acetyl Cysteine: A Double- Blind, Placebo Controlled Study

Hoffer ME et Al. PLoS One. 2013;8(1):e54163. doi: 10.1371/journal.pone.0054163. Epub 2013 Jan 23.

Background: Mild traumatic brain injury (mTBI) secondary to blast exposure is the most common battlefield injury in Southwest Asia. There has been little prospective work in the combat setting to test the efficacy of new countermeasures. The goal of this study was to compare the efficacy of N-acetyl cysteine (NAC) versus placebo on the symptoms associated with blast exposure mTBI in a combat setting.

Methods: This study was a randomized double blind, placebo-controlled study that was conducted on active duty service members at a forward deployed field hospital in Iraq. All symptomatic U.S. service members who were exposed to significant ordnance blast and who met the criteria for mTBI were offered participation in the study and 81 individuals agreed to participate. Individuals underwent a baseline evaluation and then were randomly assigned to receive either N- acetyl cysteine (NAC) or placebo for seven days.

4 g per os puis 18-24h après 2X2 g jusqu'à J4 puis 1,5 g X2 jusqu'à J7

Each subject was re-evaluated at 3 and 7 days. Outcome measures were the presence of the following sequelae of mTBI: dizziness, hearing loss, headache, memory loss, sleep disturbances, and neurocognitive dysfunction. The resolution of these symptoms seven days after the blast exposure was the main outcome measure in this study. Logistic regression on the outcome of ‘no day 7 symptoms’ indicated that NAC treatment was significantly better than placebo (OR = 3.6, p = 0.006). Secondary analysis revealed subjects receiving NAC within 24 hours of blast had an 86% chance of symptom resolution with no reported side effects versus 42% for those seen early who received placebo.

pone.0054163.g002.jpg

Conclusion: This study, conducted in an active theatre of war, demonstrates that NAC, a safe pharmaceutical countermeasure, has beneficial effects on the severity and resolution of sequelae of blast induced mTBI. This is the first demonstration of an effective short term countermeasure for mTBI. Further work on long term outcomes and the potential use of NAC in civilian mTBI is warranted


| Tags : blast

07/08/2013

Plasma: En préhospitalier AUSSI +++

Point-of-injury use of reconstituted freeze dried plasma as a resuscitative fluid: A special report for prehospital trauma care

Glassberg E. et All. J J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(Suppl 2):S111YS111.

La prise en charge d'hémorrragie catastrophique en phase préhospitalière est particulièrement complexe. Ces dernières années la mise en place d'un réseau structuré de prise en charge, 'application de procédures spécifiques visant à arrêter les hémorragies au plus tôt, le recours à l'acide tranexaminique, la prévention des hypothermies et l'application d'une politique raisonnée de rénaimation/chirurgie ont constitué une grande avancée. Certaines nations ont équipé leurs vecteurs d'évacuations de concentrés érythrocytaires. Le maintien d'une coagulation optimale est un enjeu majeur. Pour cela existe, entre autres,  le plasma lyophilisé. Les forces armées israéliennes militent pour l'emploi de ce type de solutions en phase préhospitalière

26/05/2013

Plasma lyophilisé: Une réalité

Le Service de Santé des Armées a recours depuis de nombreuses années (1, 2) à une présentation originale de plasma thérapeutique le PLYO.

Initialement réservé à un emploi en opérations extérieures, il vient d'être validé sous contraintes pour un usage sur le territoire national: Le plasma lyophilisé (PLYO) est principalement distribué aux unités médico-chirurgicales militaires déployées en Opérations Extérieures (OPEX) pour répondre aux contraintes logistiques du contexte opérationnel et à la nécessité de disposer,  sans délai, de plasma pour le traitement des blessés hémorragiques. En milieu civil, le PLYO pourrait être  utilisé par les établissements de santé présentant des difficultés logistiques majeures ne permettant pas  d’assurer une chaîne du froid négative ou au cours de situations d’extrême urgence avec nécessité d’un apport de plasma thérapeutique sans délai. Dans cette deuxième indication, le PLYO devrait être utilisé en  attendant que le plasma frais congelé soit décongelé et disponible. Le plasma lyophilisé français (PLyo®) préparé préférentiellement à partir de plasma frais congelé traité par l’amotosalen. Il est obtenu par lyophilisation à partir d’un mélange de PFC-IA issus d’aphérèse, provenant de dix donneurs différents au maximum, de groupes sanguins A, B, et AB, exempts d’anticorps immuns anti-A ou anti-B, conservés à une température inférieure ou égale à −25 °C.

Il en existe d'autres. Le plasma lyophilisé sud-africain (Bioplasma®) est le seul équivalent au monde du plasma lyophilisé français du fait de son universalité. Il s’agit d’un produit sud-africain bénéficiant d’une autorisation nationale depuis 1994 et commercialisé depuis 1996. Ce plasma est lyophilisé, universel et traité par solvant-détergent. Il existe en deux formats de flacon : 50 ou 200 mL. Le plasma lyophilisé allemand (LyoPlas N-W®), produit par le service de transfusion sanguine de la croix rouge allemande, provient d’un seul donneur de sang total ou d’aphérèse. Il n’est donc pas universel au regard de la compatibilité ABO. Le produit est sécurisé par quarantaine de quatre mois. Il peut être stocké 15 mois entre +2 et +25 °C.

Une révue récente fait le point sur les divers plasma thérapeutiques disponibles.

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