Coagulopathie: Fibrinogène avant PLyo, mais les 2 et + tôt ?

Tactical damage control resuscitation in austere military environments.

 

Daniel Y et Al. J R Army Med Corps. 2016 Dec;162(6):419-427

 

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Un sujet très débattu. Mais il semble bien que l'apport de fibrinogène doive être envisagé très précocément, en association au PLyo dont les caractéristiques poids/volume/concentration ne sont pas optimales pour toutes les situations de combat débarqué. En effet l'apport précoce d'au moins 3g  de fibrinogène ne peut pas être assuré par un PLYO (il en faut au moins 6). Ce niveau de supplémentation pourrait être approché par un flacon de fibrinogène, lors de la phase de combat débarqué, suivi par un ou deux PLYo qui peut être pensé pendant la phase de MEDEVAC. Une telle approche est conforme aux recommandations européennes en la matière (1). Une autre voie, de recherche, est de recourir à des PLyo plus concentrés (2,3), des plaquettes lyophylisées (4,5), ou des solutés spécifiques (6). On rapelle qu' l'intérêt du PLyo ne se limite pas à l'apport de fractions coagulantes mais aussi à l'apport d'un ensemble de substrats notamment protéique qui améliore la dysfonction endothéliale traumatique (7).

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Despite the early uses of tourniquets and haemostatic dressings, blood loss still accounts for the vast majority of preventable deaths on the battlefield. Over the last few years, progress has been made in the management of such injuries, especially with the use of damage control resuscitation concepts. The early application of these procedures, on the field, may constitute the best opportunity to improve survival from combat injury during remote operations.

DATA SOURCES:

Currently available literature relating to trauma-induced coagulopathy treatment and far-forward transfusion was identified by searches of electronic databases. The level of evidence and methodology of the research were reviewed for each article. The appropriateness for field utilisation of each medication was then discussed to take into account the characteristics of remote military operations.

CONCLUSIONS:

In tactical situations, in association with haemostatic procedures (tourniquet, suture, etc), tranexamic acid should be the first medication used according to the current guidelines. The use of fibrinogen concentrate should also be considered for patients in haemorrhagic shock, especially if point-of-care (POC) testing of haemostasis or shock severity is available. If POC evaluation is not available, it seems reasonable to still administer this treatment after clinical assessment, particularly if the evacuation is delayed. In this situation, lyophilised plasma may also be given as a resuscitation fluid while respecting permissive hypotension. Whole blood transfusion in the field deserves special attention.

In addition to the aforementioned treatments, if the field care is prolonged, whole blood transfusion must be considered if it does not delay the evacuation