Célo: Au frigo, c'est vraiment mieux

Impact of Temperature Exposure on Stability of Drugs in a Real-World Out-of-Hospital Setting

De Winter S. et Al. Ann Emerg Med. 2013 Oct;62(4):380-387

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Le maintien au frais des médicaments de l'urgence est réglementé. Malheureusement le maintien à +4c de plusieurs médicaments de l'urgence n'est pas toujours possible. Ce travail plutôt récent confirme la sensibilité des ces derniers aux conditions de stockage. Il faut donc dès lors envisager le renouvellement très régulier de ces produits quand ils sont stockés de manière non conforme aux spécifications des fabriquants et quand les conditions sont extrêmes avoir recours à des solutions de transports comme celui-ci

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Study objective:

The aim of this study is to determine the content of 5 important emergency medical services

(EMS) drugs after being stored at the recommended refrigerated temperature, room temperature, or in an emergency physician transport vehicle operating under real-world working conditions.

Methods:

Adrenaline hydrochloride, cisatracurium besylate, lorazepam, methylergonovine maleate, and succinylcholine chloride were stored for 1 year under the 3 conditions. For each storage condition, samples of the drugs were taken after 1, 2, 3, and 4 weeks and after 2, 4, 6, 8, 10, and 12 months. For adrenaline hydrochloride, however, the samples were taken after 1, 2, 4, 6, 8, 10, and 12 months. The samples were analyzed with a validated high-performance liquid chromatography assay. A drug was considered stable if its content was above 90%.

Results:

Adrenaline hydrochloride and methylergonovine maleate remained stable for 1 year at room temperature and in the emergency physician transport vehicle. At room temperature and in the emergency physician transport vehicle, lorazepam became unstable within 4 weeks. Succinylcholine chloride was stable for 2 months at room temperature and for 1 month in the emergency physician transport vehicle. Cisatracurium besylate became unstable within 4 months at room temperature. However, it remained stable for 4 months in the emergency physician transport vehicle.

Conclusion:

When stored at room temperature or in the emergency physician transport vehicle, lorazepam became unstable within weeks, whereas succinylcholine chloride and cisatracurium besylate became unstable within months. Adrenaline hydrochloride and methylergonovine maleate remained stable for several months, even under room temperature and emergency physician transport vehicle conditions. Thus, real-world EMS working conditions pose challenges for maintaining optimal efficacy of these important EMS drugs.

Intranasal ? sans hésiter !

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Kétalar/Célo et plus de 40°C ?

Drugs and drug administration in extreme environments

Kupper TE et AL. J Travel Med. 2006 Jan-Feb;13(1):35-47.

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La question de la stabilité thermique des médicaments se pose dès lors les conditions de stockage sont extrêmes. C'est le cas actuellement dans la BSS. Récemment l'incidence plus élevée d'accidents allergiques à la succinylcholine a été rapportée, avec pour corollaire des recommandations spécifiques émises par l'ANSM. Ces dernières découlent d'une analyse bénéfice/risque au cours d'un exercice métroplitain. Le document qui suit est une revue de l'effet des conditions de stockage sur les médicaments de l'urgence. Dans bien des cas un emploi reste possible, notamment pour la kétamine et la succynilcholine, au prix d'une adaptation posologique. La destruction des ces produits doit rester la règle au delà de 15 j. 

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Emergency medicine must often cope with harsh climates far below freezing point or high temperatures, and sometimes, an alternative to the normal route of drug administration is necessary. Most of this information is not yet published. Therefore, we summarized the information about these topics for most drugs used in medical emergencies by combining literature research with extensive personal communications with the heads of the drug safety departments of the companies producing these drugs. Most drugs can be used after temperature stress of limited duration. Nevertheless, we recommend replacing them at least once per year or after extreme heat. Knowledge about drugs used in extreme environments will be of increasing importance for medical personnel because in an increasingly mobile society, more and more people, and especially elderly — often with individual medical risks — travel to extreme regions such as tropical or arctic regions or to high altitude, and some of them need medical care during these activities. Because of this increasing need to use drugs in harsh climates (tourism, expeditions, peace corps, military, etc) the actual International Congress of Harmonization recommendations should be added with stability tests at +50°C, freezing and oscillating temperatures, and UV exposure to simulate the storage of the drugs at “ outdoor conditions. ” 

Le Gamma OH: Ne pas l'oublier

Utilisation du gamma-OH en médecine de guerre

Le Gamma OH est un vieux produit, bien mieux connu actuellement dans le monde de la toxicomanie et du dopage (1). Pourtant c'est aussi un agent d'induction et d'entretien d'anesthésie qui a été très utilisé. Il est progressivement tombé en désuétude du fait de la mise à disposition d'agents plus maniables comme le propofol, l'étomidate et le midazolam. C'est un neurotransmetteur inducteur de sommeil physiologique. Il réduit la pression intracrânienne et intraoculaire. Ses effets respiratoires sont minimes. Il augmente le tonus utérin. Il préserve une grande stabilité hémodynamique.  Il est métabolisé en CO2 donc sans risque d'accumulation de métabolites, bien que certains être retrouvés dans les urines (pas longtemps)  ou les cheveux (2). Il est responsable d'hypokaliémie, abaisse le seul épileptogène et utilisé seul entraîne une mydriase. (3)

Il n'est plus utilisé en anesthésie du fait de la lenteur de l'induction (au moins 10 min Après administration IV obligeant de l'associer à un agent d'induction de cinétique courte), la durée de ses effets (de l'ordre de 90 min en injection unique ne permettant pas un réveil rapide) et d'effets secondaires (notamment la survenue d'hypokaliémie)

Son emploi est pourtant simple, peu coûteux et ne nécessite pas de seringue autopulsée (50 à 70 mg/kg IV  pour l'induction, puis 25 à 35 mg/kg toutes les heures IV) . Sa grande durée d’action peut être mise à profit lors de sédation pour des évacuations sanitaires longues. Ses effets secondaires peuvent ainsi être exploités dans certains contextes particuliers (afflux massif de blessé, lieu isolé) pour l’entretien de la sédation du patient intubé-ventilé, dans le contexte de traumatisés graves et notamment des traumatisés crâniens avec rhabdomyolyse et hyperkaliémie, voire un état de choc hypovolémique du syndrome des ensevelis ou crush syndrome. Tout autant de situations qui sont fréquents en contexte militaire.

Moins connu que la kétamine, cet agent d'anesthésie mérite qu'on s'y intéresse à nouveau (4). 

Kétamine dans le sac: On est serein

Ketamine: Use in Anesthesia
Marland S et Al. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):381-9

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Une des raisons pour laquelle la Kétamine est d'intérêt majeur est la possibilité d'utiliser de multiples voies d'administration.

 

La NAC: Intéressante en role 1: Probable ?

La N-acétylcystéine ou acétylcystéine ou NAC est un acide aminé non essentiel, qui stimule la production de glutathion, un antioxydant. Elle est surtout connue comme agent mucolytique. En médecine d'urgence son emploi lors d'intoxication au paracétamol est parfaitement validé. Moins connues sont les emplois de cet agent antioxydant dans deux types d'indication qui nous intéressent. 

La première est le traumatisme sonore aigu notamment après explosion (1) ou tir (2) où il semblerait que la démarche classique [repos auditif, corticothérapie+/- vasodilatateurs] (3, 4) évoluerait vers une statégie associant le repos, la corticothérapie et unhe stratégie antioxydante précoce incluant le recours précoce à la N Acétyl Cystéine(5, 6).

La seconde porte sur la réduction des séquelles neurologiques après blast cérébral (7). Cet intérêt pour les effets anti-oxydants ne sont pas nouveaux et les effets «protecteurs» sont mis en avant également au niveau pulmonaire (8), rénale (9) et hépatique (10).

Si tout ceci reste à valider (11, 12), il semble que l'intégration de cette molécule ancienne soit d'un intérêt réel pour la prise en charge du combattant blasté ou exposéà un TSA à condition que l'administration soit précoce  (<1h) (13) et donc que la N Acétyl Cystéine soit disponible en rôle 1

HEA: Possible pour les trauma ouverts

Differences between blunt and penetrating trauma after resuscitation with hydroxyethyl starch

Casey JA et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77: 859-864

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Ce travail effectué avec un HEA ancien (450/07: Hetastarch^®, Hextent^®) suggère que l'emploi des HEA lors de la prise en charge de trauma ouvert n'est pas associé à un risque accru de décès ou d'insuffisance rénale. On rappelle qu'il ne s'agit pas de la même classe d'HEA que celle que nous avons l'habitude d'utiliser (130/0.4: Voluven)

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BACKGROUND: The purpose of this study was to test the hypothesis that a single bolus of 6% hydroxyethyl starch (HES 450/0.7 in lactated electrolyte injection) during initial resuscitation has a differential effect in blunt and penetrating trauma patients.
METHODS: Consecutive admissions to the trauma service were reviewed. Patients who died within 24 hours were excluded. Multivariate analysis defined individual predictors for the primary outcomes, acute kidney injury (AKI) and mortality within 90 days. Data were expressed as mean T SD, and significance was assessed at p G 0.05.
RESULTS: Therewere 1,410 patients (76% male; mean T SD, age 43 T 18 years; 68% blunt trauma; mean T SD Injury Severity Score [ISS] 14 T 11; AKI, 4.4%; and mortality, 3.4%). HES (0.5-1.5 L) was administered to 216 patients (15.3%). After multiple logistic regression, HES remained a significant independent predictor of AKI after blunt trauma (odds ratio [OR], 2.54; 95% confidence interval [CI], 1.24-5.19; area under the receiver operating characteristic curve [AUROC], 0.809) but not penetrating
trauma (OR, 0.90; 95% CI, 0.23-3.60; AUROC, 0.849). In separate logistic regression models, HES was a significant predictor of mortality after blunt trauma (OR, 3.77; 95% CI, 0.91-0.97; AUROC, 0.921) but not penetrating trauma (OR, 0.72; 95% CI, 0.13-3.94; AUROC, 0.904).

CONCLUSION: HES is an independent risk factor for AKI and death after blunt, but not penetrating, trauma, which underscores a fundamental difference between these two injury types.

Plaquettes synthétiques: Possible ? Mais oui

Tuning Ligand Density on Intravenous Hemostatic Nanoparticles Dramatically Increases Survival Following Blunt Trauma

Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Jul 15;111 (28) 10293-10298

Des plaquettes synthétiques pour arrêter le saignement ? Certains l'ont fait grâce à la technologie des nanoparticules (1, 2). Un espoir qui reste à confirmer.

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Explosions account for 79% of combat-related injuries, leading to multiorgan hemorrhage and uncontrolled bleeding. Uncontrolled bleeding is the leading cause of death in battlefield traumas as well as in civilian life. We need to stop the bleeding quickly to save lives, but, shockingly, there are no treatments to stop internal bleeding. A therapy that halts bleeding in a site-specific manner and is safe, stable at room temperature, and easily administered is critical for the advancement of trauma care. To address this need, we have developed hemostatic nanoparticles that are administered intravenously. When tested in a model of blast trauma with multiorgan hemorrhaging, i.v. administration of the hemostatic nanoparticles led to a significant improvement in survival over the short term (1 h postblast). No complications from this treatment were apparent out to 3 wk. This work demonstrates that these particles have the potential to save lives and fundamentally change trauma care.

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HEA: Peut être un peu de sérénité ?

Hydroxyethyl Starches: A Tale of Two Contexts: The Problem of Knowledge

Weiskopf R. Anesth Analg. 2014 Sep;119(3):509-13.

Un débat moins passionné est en train de se mettre en place au sujet de la toxicité des HES. Le texte proposé en est un exemple. Il propose une relecture pertinente des études 6S, CHEST et surtout CRISTAL qui d'une certaine façon remet en question les deux précédentes. Il nous demande de prendre en compte plusieurs éléments : La diversité des HES, les différences qui peuvent exister entre une administration répétée en réanimation et une administration ponctuelle péri-opératoire. Il s'appuie sur deux écrits publiés dans le même numéro.

Raghunathan K et all. (Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution?) suggèrent que les solutions colloïdes sont à réserver pour les hypovolémies aiguës alors que Irwin et all. (Volume Therapy with Hydroxyethyl Starches: Are We Throwing the Anesthesia Baby Out with the Intensive Care Unit Bathwater?) estiment que le recours aux HES 130/0.4 est pleinement justifié en environnement périopératoire. 

Cette démarche correspond au positionnement de la SFAR. Rappelons que la position actuelle des instances européennes est la suivante:

"  Les solutions à base d’HEA peuvent être utilisées pour la réanimation des patients avec une hypovolémie causée par une perte aiguë de sang, quand les alternatives comme la perfusion de cristalloïdes seuls sont insuffisantes. Afin de limiter les risques potentiels, les solutions contenant des HEA ne devront pas être utilisées plus de 24 heures et la fonction rénale devra être monitorée après administration des HEA "

 

Kétamine: Son intérêt en médecine de guerre

 

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Le plasma lyophilisé: Bon pour le cerveau du traumatisé qui saigne

Early treatment with lyophilized plasma protects the brain in a large animal model of combined traumatic brain injury and hemorrhagic shock

Imam AM et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75: 976-983

accéder aux abstracts de la WTA publiés dans J trauma Acute care

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Bien sûr une étude animale, mais une de plus qui milite pour un emploi précoce du plasma lyophylisé.

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BACKGROUND: Combination of traumatic brain injury (TBI) and hemorrhagic shock (HS) can result in significant morbidity and mortality. We have previously shown that early administration of fresh frozen plasma (FFP) in a large animal model of TBI and HS reduces the size of the brain lesion as well as the associated edema. However, FFP is a perishable product that is not well suited for use in the austere prehospital settings. In this study, we tested whether a shelf-stable, low-volume, lyophilized plasma (LSP) product was as effective as FFP.

METHODS:

Yorkshire swine (42-50 kg) were instrumented to measure hemodynamic parameters, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. A prototype, computerized, cortical impact device was used to create TBI through a 20-mm craniotomy: 15-mm cylindrical tipimpactor at 4 m/s velocity, 100-millisecond dwell time, and 12-mm penetration depth. Volume-controlled hemorrhage was induced(40-45% total blood volume) concurrent with the TBI. After 2 hours of shock, animals were treated with (1) normal saline (NS, n = 5), (2) FFP (n = 5), and (3) LSP (n = 5). The volume of FFP and LSP matched the shed blood volume, whereas NS was 3 times the volume. Six hours after resuscitation, brains were sectioned and stained with TTC (2, 3, 5-Triphenyltetrazolium chloride), and lesion size (mm3) and swelling (percent change in volume compared with the contralateral, uninjured side) were measured.

RESULTS:

This protocol resulted in a highly reproducible brain injury, with clinically relevant changes in blood pressure, cardiac output, tissue hypoperfusion, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation. Compared with NS, treatment with LSP significantly ( p G 0.05) decreased brain lesion size and swelling (51% and 54%, respectively).

CONCLUSION: In a clinically realistic combined TBI + HS model, early administration of plasma products decreases brain lesion size and edema. LSP is as effective as FFP, while offering many logistic advantages. 

NAC après une explosion: Bon pour le neurone.

Amelioration of Acute Sequelae of Blast Induced Mild Traumatic Brain Injury by N-Acetyl Cysteine: A Double- Blind, Placebo Controlled Study

Hoffer ME et Al. PLoS One. 2013;8(1):e54163. doi: 10.1371/journal.pone.0054163. Epub 2013 Jan 23.

Background: Mild traumatic brain injury (mTBI) secondary to blast exposure is the most common battlefield injury in Southwest Asia. There has been little prospective work in the combat setting to test the efficacy of new countermeasures. The goal of this study was to compare the efficacy of N-acetyl cysteine (NAC) versus placebo on the symptoms associated with blast exposure mTBI in a combat setting.

Methods: This study was a randomized double blind, placebo-controlled study that was conducted on active duty service members at a forward deployed field hospital in Iraq. All symptomatic U.S. service members who were exposed to significant ordnance blast and who met the criteria for mTBI were offered participation in the study and 81 individuals agreed to participate. Individuals underwent a baseline evaluation and then were randomly assigned to receive either N- acetyl cysteine (NAC) or placebo for seven days.

4 g per os puis 18-24h après 2X2 g jusqu'à J4 puis 1,5 g X2 jusqu'à J7

Each subject was re-evaluated at 3 and 7 days. Outcome measures were the presence of the following sequelae of mTBI: dizziness, hearing loss, headache, memory loss, sleep disturbances, and neurocognitive dysfunction. The resolution of these symptoms seven days after the blast exposure was the main outcome measure in this study. Logistic regression on the outcome of ‘no day 7 symptoms’ indicated that NAC treatment was significantly better than placebo (OR = 3.6, p = 0.006). Secondary analysis revealed subjects receiving NAC within 24 hours of blast had an 86% chance of symptom resolution with no reported side effects versus 42% for those seen early who received placebo.

Conclusion: This study, conducted in an active theatre of war, demonstrates that NAC, a safe pharmaceutical countermeasure, has beneficial effects on the severity and resolution of sequelae of blast induced mTBI. This is the first demonstration of an effective short term countermeasure for mTBI. Further work on long term outcomes and the potential use of NAC in civilian mTBI is warranted

Plasma: En préhospitalier AUSSI +++

Point-of-injury use of reconstituted freeze dried plasma as a resuscitative fluid: A special report for prehospital trauma care

Glassberg E. et All. J J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(Suppl 2):S111YS111.

La prise en charge d'hémorrragie catastrophique en phase préhospitalière est particulièrement complexe. Ces dernières années la mise en place d'un réseau structuré de prise en charge, 'application de procédures spécifiques visant à arrêter les hémorragies au plus tôt, le recours à l'acide tranexaminique, la prévention des hypothermies et l'application d'une politique raisonnée de rénaimation/chirurgie ont constitué une grande avancée. Certaines nations ont équipé leurs vecteurs d'évacuations de concentrés érythrocytaires. Le maintien d'une coagulation optimale est un enjeu majeur. Pour cela existe, entre autres,  le plasma lyophilisé. Les forces armées israéliennes militent pour l'emploi de ce type de solutions en phase préhospitalière

Plasma lyophilisé: Une réalité

Le Service de Santé des Armées a recours depuis de nombreuses années (1, 2) à une présentation originale de plasma thérapeutique le PLYO.

Initialement réservé à un emploi en opérations extérieures, il vient d'être validé sous contraintes pour un usage sur le territoire national: Le plasma lyophilisé (PLYO) est principalement distribué aux unités médico-chirurgicales militaires déployées en Opérations Extérieures (OPEX) pour répondre aux contraintes logistiques du contexte opérationnel et à la nécessité de disposer,  sans délai, de plasma pour le traitement des blessés hémorragiques. En milieu civil, le PLYO pourrait être  utilisé par les établissements de santé présentant des difficultés logistiques majeures ne permettant pas  d’assurer une chaîne du froid négative ou au cours de situations d’extrême urgence avec nécessité d’un apport de plasma thérapeutique sans délai. Dans cette deuxième indication, le PLYO devrait être utilisé en  attendant que le plasma frais congelé soit décongelé et disponible. Le plasma lyophilisé français (PLyo®) préparé préférentiellement à partir de plasma frais congelé traité par l’amotosalen. Il est obtenu par lyophilisation à partir d’un mélange de PFC-IA issus d’aphérèse, provenant de dix donneurs différents au maximum, de groupes sanguins A, B, et AB, exempts d’anticorps immuns anti-A ou anti-B, conservés à une température inférieure ou égale à −25 °C.

Il en existe d'autres. Le plasma lyophilisé sud-africain (Bioplasma®) est le seul équivalent au monde du plasma lyophilisé français du fait de son universalité. Il s’agit d’un produit sud-africain bénéficiant d’une autorisation nationale depuis 1994 et commercialisé depuis 1996. Ce plasma est lyophilisé, universel et traité par solvant-détergent. Il existe en deux formats de flacon : 50 ou 200 mL. Le plasma lyophilisé allemand (LyoPlas N-W®), produit par le service de transfusion sanguine de la croix rouge allemande, provient d’un seul donneur de sang total ou d’aphérèse. Il n’est donc pas universel au regard de la compatibilité ABO. Le produit est sécurisé par quarantaine de quatre mois. Il peut être stocké 15 mois entre +2 et +25 °C.

Une révue récente fait le point sur les divers plasma thérapeutiques disponibles.

 

Pour la coagulation: HEA de haut PM pas bon ?

Comparisons of lactated Ringer’s and Hextend resuscitation on hemodynamics and coagulation following femur injury and severe hemorrhage in pigs

Wenjun Z et all J Trauma Acute Care Surg. 2013;74: 732-740

After traumatic hemorrhage, coagulation function was restored within 6 hours with LR resuscitation but not with Hextend. The lack of recovery after Hextend is likely caused by greater hemodilution and possible effects of starches on coagulation substrates and further documents the need to restrict the use of high-molecular-weight starch in resuscitation fluids for bleeding casualties.

On rappelle que l'Hextend est un HEA 670/0.75 et que le voluven est un HEA 130/0,4 dont les effets sur la coagulation sont réputées étant moindres.

 

Kétamine: La bonne dose pour le bon usage

 

Josse F SOMA 2011

Hémostase et transfusion par A. Godier IAR IDF

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Apport du fibrinogène: A la folie ou pas du tout ??

Une econférence qui fait parfaitement le point sur l'intérêt et les questions en suspens concernant l'intérêt du fibrinogène dans la réanimation hémostatique du traumasié qui saigne.

En condition de combat avant l'arivée en structure hopsitalière de campagne, l'apport de fibrinogène peut être réalisé par l'apport de plasma lyophylisé (PLYO) produit par le SSA (obtenu en moins de 6 min après reconstitution à température ambiante par adjonction d'eau PPI, chaque unité contient au moins 0,5g de fibrinogène). C'est une des composantes de la transfusion de plasma thérapeutique. qui doit désormais être envisagé au niveau du role 1 (poste de secours ou vecteur d'évacuation tactique).

Le recours au fibrinogène (Clottafact), qui apparaît être d'un intérêt majeur compte tenu d'un apport insuffisant par la transfusion de plasma. (Abstract Rourke et all.)

Il ne peut (pour des raisons de logistique de production et de disponibilté) être apporté qu'à partir de la prise en charge hospitalière.

Pour approfondir avec en perspective le blessé de guerre hémorragique:

(1) Un revue générale sur la coagulopathie de l'hémorragie massive: "Hemodilution caused by trauma and major surgery induces complex hemostatic changes involving procoagulant factors as well as anticoagulant, fibrinolytic, and antifibrinolytic factors. The endothelial responses to shear stress, active proteases, and various inflammatory cells and cytokines add further complexity to the pathophysiology of massive hemodilution. In addition to the conventional transfusion products, which are often difficult to administer in a timely manner, purified factor concentrates of plasma origin and from recombinant synthesis are highly concentrated (i.e., small volume) for a rapid restoration of targeted factor(s). The use of point-of-care testing is desirable to optimize the dose and timing of such intervention. Additional clinical trials of different factor concentrate therapies are required to validate their efficacy and safety in patients after trauma or major surgery.152 Further understanding of the time course of pathophysiological changes in massive hemodilution is necessary to optimally balance hemostatic and anticoagulant therapies."

(2) Un focus sur le blessé de guerre: "In patients with combatrelated trauma requiring massive transfusion, the transfusion of an increased fibrinogen: RBC ratio was independently associated with improved survival to hospital discharge, primarily by decreasing death from hemorrhage. Prospective studies are needed to evaluate the best source of fibrinogen and the optimal empiric ratio of fibrinogen to RBCs in patients requiring massive transfusion."

(3) La stratégie transfusionnelle du blessé de guerre SFAR 2012: " En traumatologie, l’administration de fibrinogène est recommandée : dose initiale de 3 à 4 g suivie d’une administration régulière en cas d’hypofibrinogènémie biologique (<1,5 à 2 g/l) ou de signes thromboelastométriques de déficit fonctionnel en fibrinogène [8]. Une analyse nord-américaine rétrospective de 252 dossiers de BdG ayant nécessité une TM a permis de mettre en évidence qu’un apport faible de fibrinogène (< 0,2 g/CGR) au cours de la transfusion était associé à une majoration significative de la mortalité de ces blessés [39]. Le SSA américain utilise l’apport de cryoprécipités contenant surtout du fibrinogène et d’autres facteurs de coagulation pour compenser ces déficits [37]. Les recommandations du SSA français sont l’administration de fibrinogène de façon répétée afin de maintenir un fibrinogène plasmatique supérieur à 1,5 g/l ou en l’absence de laboratoire (situation des structures chirurgicales « légères »), d’administrer au moins 0,2 g de fibrinogène par CGR transfusé."

Etomidate: Encore une méta-analyse à charge

Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis.

Chee Man C. et all. Crit Care Med 2012;40:2945–2953

 

L'étude kETASED a confirmé l'intérêt du recours à la Kétamine chez le patient en défaillance vitale. Il existe une polémique concernant les effets délétères de l'étomidate sur la fonction corticosurrénalienne. Bien qu'une analyse récente n'ait pu l'objectiver après administration unique, la controverse continue. Une méta-analyse incluant chez 865 patients porteur de sepsis plaide pour l'existence d'une telle surmortalité. 

On rappelle qu'en condition de combat, au delà de ce débat, l'agent d'induction de choix est la kétamine car son intérêt ne se limite pas à la simple induction. C'est aussi un agent de sédation et un antalgique.

 

Facteur VIIa: Intérêt pas prouvé !

Use of recombinant factor VIIA for control of combat-related haemorrhage.

Woodruff SI et all. Emerg Med J 2010;27:2 121-124

Ce travail  met en exergue que le recours au FVIIa n'a pas d'intérêt prouvé en cas de prise en charge de traumatismes pénétrants. Ceci est d'autant plus vrai qu'il est fait alors qu'une coagulopathie sévère est installée (The utility of recombinant factor VIIa as a last resort in trauma. Mamtani R. et all. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7(Suppl 1):S7)

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Background 

Recombinant activated human coagulation factor VII (rFVIIa), an intravascular strategy to promote clotting, is being used as an adjunct to surgical control of bleeding in combat trauma patients.

Objective 

To describe the initial experiences with rFVIIa administered to combat casualties at US Navy-Marine Corps medical treatment facilities in Iraq, and to comparesurvival outcomes of those treated with rFVIIa to controls not receiving rFVIIa.

Methods

Medical encounter data from the US Navy-Marine Corps Combat Trauma Registry were retrospectively reviewed to identify all battle-injured patients documented as having received rFVIIa during the period May 2004 to January 2006 of Operation Iraqi Freedom. Available clinical and injury related data are presented to characterise the patients. To assess effects of rFVIIa on survival outcomes, rFVIIa cases were matched to controls on injury severity and age.

Results 

22 battle-injured patients from the Combat Trauma Registry received rFVIIa. Primarily young US Marines, these patients typically had penetrating injuries from improvised explosive devices and gunshot wounds. Injuries were often abdominal. The average dose used was similar to that reported in another study of civilian trauma patients, although dosing varies widely in the existing experimental and anecdotal literature. Over two-thirds (68%) of the rFVIIa patients surviveddan identical outcome seen for a matched control group of 22 patients.

Conclusions 

Survival of seriously injured combat casualties was good, although identical to that of a control group. Methodological limitations of this retrospective study preclude making firm conclusions about the effectiveness of rFVIIa. Future controlled studies are needed for safety and efficacy testing of rFVIIa in combat trauma patients.

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