Efficacité et sécurité de la kétamine pour l'analgésie préhospitalière du blessé de guerre

 

Morphine pour le blessé ? Un risque faible

Opioid analgesia on the battlefield: a retrospective review of data from Operation HERRICK.

Lewis P et Al. J R Army Med Corps. 2018 Sep;164(5):328-331.

BACKGROUND:

Acute pain secondary to trauma is commonly encountered on the battlefield. The use of morphine to manage pain during combat has been well established since the 19th century. Despite this, there is relatively little research on analgesia use in this environment. This study aims to review the use and complications of morphine and other opioids during Operation HERRICK.

 

METHODS: A database search of the Joint Theatre Trauma Registry was completed looking for all incidences of morphine, fentanyl or naloxone use from February 2007 to September 2014. Microsoft Excel was used to analyse the results.

RESULTS:

Opioid analgesia was administered to 5801 casualties. Morphine was administered 6742 times to 3808 patients. Fentanyl was administered 9672 times to 4318 patients. Naloxone was used 18 times on 14 patients, giving a complication rate of 0.24%. Opioid doses prior to naloxone administration range from 0 to 72 mg of morphine and from 0 to 100 mcg of fentanyl. Four casualties (two local civilians and two coalition forces) received naloxone despite no recorded opioids being administered. Opium abuse was prevalent among the local population in Afghanistan, and this could explain the rationale behind two local national casualties receiving naloxone without any documented opioids being given.

CONCLUSION:

The use of opioids in a battlefield environment is extremely safe. Complication rates are similar to previously published data which is reassuring. The efficacy of different opioids was not covered by this study, and further analysis is required, particularly following the introduction of oral transmucosal fentanyl citrate and the availability of novel non-opioid analgesics.

Douleur: On doit mieux faire

Battlefield pain management: A view of 17 years in Israel Defense Forces.

Benov A et Al J Trauma Acute Care Surg. 2017 Apr 5. doi: 10.1097/TA.0000000000001481. 

 

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Quasiment aucun blessé ne reçoit un traitement antalgique sur son lieu de blessure ! Néanmoins les choses s'améliorent avec le temps. Dans l'expérience israélienne la morphine IV est l'antalgique le plus utilisé mais cela changé.

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INTRODUCTION:

Pain control in trauma is an integral part of treatment in combat casualty care (CCC). More soldiers injured on the battlefield will need analgesics for pain than those who will need life-saving interventions (LSI). It has been shown that early treatment of pain improves outcomes after traumatic injury, while inadequate treatment leads to higher rates of PTSD. The purpose of this article is to report the Israel Defense Forces Medical Corps (IDF-MC) experience with point of injury (POI) use of analgesia.

METHODS:

All cases documented in the IDF Trauma Registry (ITR) between January 1997 and December 2014 were examined. All cases of POI pain medications were extracted. Data collection included mechanism of injury, wound distribution, pain medication administered, mortality, and provider type.

RESULTS:

Of 8,576 patients, 1,056 (12.3%) patients who had at least one documented pain management treatment were included in this study. Demographics of the study population included 94.2% male and 5.8% female with a median age of 21 years. Injury mechanisms included 40.3% blast injuries (n=426) and 29% gunshot injuries (306). Of 1,513 injured body regions reported, 52% (787) were extremity wounds (upper and lower), 23% (353) were truncal wounds, and 17.7% (268) were head and neck injuries.

A total of 1,469 episodes of analgesic treatment were reported. The most common types of analgesics were morphine (74.7%, 1097 episodes), ketamine (9.6%, 141 episodes) and fentanyl (13.6%, 200 episodes).

 

Of the patients, 39% (413) received more than one type of analgesic. In 90.5% of cases, analgesia was administered by a physician or a paramedic. Over the span of the study period (1997-2014), types of analgesics given by providers at POI had changed, as fentanyl was introduced to providers. A total of 801 LSIs were performed on 379 patients (35.9%) receiving analgesia and no adverse events were found in any of the casualties.

CONCLUSION:

Most casualties at POI did not receive any analgesics while on the battlefield. The most common analgesics administered at POI were opioids and the most common route of administration was intravenously (IV). This study provides evidence that over time analgesic administration has gained acceptance and has been more common place on the battlefield. Increasingly, more casualties are receiving pain management treatment early in CCC along with LSIs. We hope that this shift will impact CCC by reducing PTSD and overall morbidity resulting from inadequate management of acute pain.

 

Kétamine: Moins performant après !

Comparison of the effects of ketamine and morphine on performance of representative military tasks

Gaydos SJ et Al. J Emerg Med. 2015 Mar;48(3):313-24

 

BACKGROUND:

When providing care under combat or hostile conditions, it may be necessary for a casualty to remain engaged in military tasks after being wounded. Prehospital care under other remote, austere conditions may be similar, whereby an individual may be forced to continue purposeful actions despite traumatic injury. Given the adverse side-effect profile of intramuscular (i.m.) morphine, alternative analgesics and routes of administration are of interest. Ketamine may be of value in this capacity.

OBJECTIVES:

To delineate performance decrements in basic soldier tasks comparing the effects of the standard battlefield analgesic (10 mg i.m. morphine) with 25 mg i.m. ketamine.

METHODS:

Representative military skills and risk propensity were tested in 48 healthy volunteers without pain stimuli in a double-blind, placebo-controlled, crossover design.

RESULTS:

Overall, participants reported more symptoms associated with ketamine vs. morphine and placebo, chiefly dizziness, poor concentration, and feelings of happiness. Performance decrements on ketamine, when present, manifested as slower performance times rather than procedural errors.

CONCLUSIONS:

Participants were more symptomatic with ketamine, yet the soldier skills were largely resistant to performance decrements, suggesting that a trained task skill (autonomous phase) remains somewhat resilient to the drugged state at this dosage. The performance decrements with ketamine may represent the subjects' adoption of a cautious posture, as suggested by risk propensity testing whereby the subject is aware of impairment, trading speed for preservation of task accuracy. These results will help to inform the casualty care community regarding appropriate use of ketamine as an alternative or opioid-sparing battlefield analgesic.

Tramadol: Utilisation raisonnée et sereine

Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain (1).  Jean-Pascal Fournier, Laurent Azoulay, Hui Yin, Jean-Louis Montastruc, Samy Suissa
 
Commentaires d’Hélène Beloeil, pour le conseil scientifique de la société française d’Anesthésie et de Réanimation.
 
Après le retrait du dextropropoxyphène en 2011, les restrictions à la prescription de codéine (2) suite à une publication (3) en 2013, le tramadol, seul médicament antalgique de palier 2 encore disponible fait aussi l’objet de surveillance et d’alertes. Suite au retrait du dextropropoxyphène, les ventes de tramadol ont progressé de 30 % dans l’année qui a suivi. Cette augmentation de consommation s’est accompagnée d’une recrudescence des déclarations d’évènements indésirables (+15%) sur la même période. Ces évènements étaient principalement psychiatriques (16%), vertiges, somnolence, syncope, convulsions (15%), nausées et vomissements (12%) et enfin des hyponatrémies et hypoglycémies (4). Parallèlement, des cas de  dépendance et un syndrome de sevrage suite à un usage abusif ont été décrits. L’ANSM a ainsi renforcé la surveillance de l’usage du tramadol en mettant en place un comité de pharmacovigilance et d’addictovigilance en 2012. Malgré un avis favorable au maintien du tramadol de la commission de transparence de la HAS en mars 2014, les alertes ont été reprises par les médias nationaux en septembre 2014. Dans ce contexte de restrictions à la prescription des médicaments antalgiques de palier 2 et 1 (restrictions à l’utilisation du diclofenac par l’european medicines agency en juin 2013, notamment), la données scientifiques et les recommandations des sociétés savantes vont toutes dans le sens d’un bénéfice à la réduction des consommations de morphine et donc à l’utilisation d’une analgésie multimodale. Il y a là une impasse…
L’article commenté ici, publié dans le JAMA à la fin de l’année 2014, s’est intéressé au risque d’hypoglycémie associé à la prise de tramadol en comparaison avec la codéine. Ce risque avait déjà été décrit dans ces cas cliniques. Les auteurs ont réalisé une étude cas-témoin rétrospective sur une cohorte de plus de 330 000 patients. Les auteurs ont réalisé 3 analyses successives: 1) étude cas (tramadol) - témoins (codéine), 2) une analyse de cohorte avec calcul de score de propension et 3) une analyse de cas en « crossover » dans laquelle chaque cas est son propre contrôle. Pour chaque patient il y a une période pendant laquelle le patient est un cas (prise de tramadol) et une période pendant laquelle le patient n’est pas un cas (avant ou après la prise de tramadol). L’exposition au risque d’hypoglycémie pendant ces deux périodes a été comparée.
 
Les résultats de leur analyse montrent que le risque d’hospitalisation pour hypoglycémie est deux fois plus important lors de la prise de tramadol que de codéine. Ce risque est particulièrement élevé dans les 30 premiers jours de traitement. Il est identique chez les patients traités par antidiabétiques laissant supposer que le diabète n’est pas un facteur de risque surajouté. L’incidence de l’hypoglycémie secondaire à la prise de tramadol est de 7 pour 10 000 ce qui en fait un effet secondaire rare et donc non rapporté dans les études randomisées.
Les propriétés analgésiques du tramadol passent par 2 mécanismes d’action : agoniste faible pour les récepteurs aux opiacés et inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Les voies sérotoninergiques ont des effets sur la régulation du glucose. La sérotonine peut induire des hypoglycémies chez des animaux diabétiques. Ceci reste à confirmer mais pourrait expliquer les hypoglycémies secondaires à la prise de tramadol.
A partir de la même cohorte de patients et en appliquant une méthodologie identique, les auteurs ont également retrouvé un risque augmenté d’hyponatrémie lors de la prise de tramadol comparé à la codéine (5). Là encore,  les auteurs précisent que le mécanisme d’action du tramadol peut expliquer cet effet secondaire. Les autres médicaments inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (type anti-dépresseurs) sont, par ailleurs, connus pour entraîner des hyponatrémies et hypoglycémies.
 
Au final, cet article confirme l’existence d’effets secondaires rares mais potentiellement graves associés à la prescription de tramadol. Ceux ci doivent être connus des prescripteurs et intégrés dans les informations aux patients. Cet article ne doit pas, cependant entraîner une nouvelle restriction à l’utilisation des antalgiques. Il faut insister sur le bénéfice à l’utilisation des associations d’antalgiques qui permettent d’assurer une analgésie de qualité tout en diminuant les posologies de chacun des médicaments et donc, souvent, également les effets secondaires associés.
 
Références
1.         Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. JAMA internal medicine 2014.
2.         Médicaments contenant du diclofénac, de l'hydroxyéthylamidon, de la codéine (pour l'enfant) et solutions pour nutrition parentérale pour prématurés: avis et recommandations du PRAC. wwwansmfr 2013.
3.         Racoosin JA, Roberson DW, Pacanowski MA, Nielsen DR. New evidence about an old drug--risk with codeine after adenotonsillectomy. N Engl J Med 2013;368:2155-7.
4.         pharmacovigilance Cnd. http://www.ansm.fr.  2012.
5.         Fournier JP, Yin H, Nessim SJ, Montastruc JL, Azoulay L. Tramadol for non-cancer pain and the risk of hyponatremia. The American journal of medicine 2014.

Douleur du combattant blessé

La prise en charge de la douleur à l'avant fait appel à l'association de mesures passant par les immobilisations, le recours à la morphine sous cutanée, le paracétamol et dès que possible certaines techniques d' ALR. Les US viennent de proposer l'évolution de leur vision des choses.

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Prise en charge de la douleur

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La douleur: S'en occuper ACTIVEMENT

Pain Following Battlefield Injury and Evacuation: A Survey of 110 Casualties from the Wars in Iraq and Afghanistan

Buckenmaier III CC et All. Pain Med. 2009 Nov;10(8):1487-96.

Objective. Advances in regional anesthesia, specifically continuous peripheral nerve blocks (CPNBs), have greatly improved pain outcomes for wounded soldiers in Iraq and Afghanistan. Painmanagement practice variations, however, do exist, depending on the availability of pain-trained military professionals deployed to combat support hospitals. An exploratory study was undertaken to examine pain and other outcomes during evacuation and at Landstuhl Regional Medical Center (LRMC), Germany. 

Design. A mixed-methods, semistructured interview survey design was conducted on a convenience sample of wounded U.S. soldiers evacuated from Iraq and Afghanistan to LRMC. Setting and Patients. A total of 110 wounded soldiers evacuated from Iraq and Afghanistan from July 2007 to February 2008 completed a pain survey at LRMC. Data were collected on demographics, injury mechanism, last 24-hour average, least, and worst, and pain now by using a 0–10 scale, and percent pain relief (from 0% [No relief] to 100% [Complete relief]). Similar items and measures of anxiety, distress, and worry during flight transport were measured (from 0 [None] to 10 [Extreme]). Responses were analyzed by using descriptive and correlational statistics, multiple linear regression, Mann–Whitney U-tests, and t-tests. The Walter Reed Army Medical Center, Human Use Committee approved this investigation.

Results. Participants were typically male (99.1%), Caucasian (80%), and injured from improvised explosive devices (60%) and gunshots (21.8%). Average and worst pain scores were inversely correlated with pain relief during transport (r = -0.58 and r = -0.46, respectively; P < 0.001), and low to moderately positively correlated with increased anxiety, distress, and worry during transport (P < 0.05).

Average percent pain relief achieved was 45.2%  26.6% during transport and 64.5%  23.5% while at LRMC (P < 0.001).

Participants with CPNB catheters placed at LRMC reported significantlyy less pain right now (P = 0.031) and better pain relief (P = 0.029) than soldiers without CPNBs

Conclusions. Our findings underscore the value of early aggressive pain management after major combat injuries. Increased pain was associated with increased anxiety, distress, and worry during transport, suggesting the need for psychological management along with analgesia. Regional anesthesia techniques while at LRMC contributed to better pain outcomes

Analgésie du combattant:Le point US

Pain Management Task Force - Final Report - May 2010

Providing a Standardized DoD and VHA Vision and Approach to Pain Management to Optimize the Care for Warriors and their Families

http://www.amedd.army.mil/reports/Pain_Management_Task_Fo...

Document SFMU: Analgésie et afflux de blessés en contexte de guerre

http://www.sfmu.org/urgences2011/donnees/articles/fs_conf...

Perfusion intraosseuse

Si la pose d'un cathéter intraosseux est associée à une douleur tolérable, ce n'est pas le cas de la perfusion de solutés par cette voie surtout si le blessé est conscient. La douleur est atténuée mais pas calmée par l'administration de bolus de lidocaïne (Au moins 40 mg soit 4 ml de lidocaïne à 1%), suivie d'une injection lente de 1à ml de sérum physiologique.  Des bolus sont ensuite nécessaire. Il semble que la douleur soit proportionnelle à la pression d'injection. Il semblerait que le recours à la voie humérale soit associée à une douleur moindre.