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31/01/2015

Eugène Chassaing

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Marie Marvingt

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Cristalloïde/Colloïde ration; Plutôt 1,5 que 4

Crystalloids Versus Colloids: Exploring Differences in Fluid Requirements by Systematic Review and Meta-Regression

Orbegozo Cortés D. et Al. Anesth Analg 2015;120:389–402

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Le débat qui porte sur l'efficacité comparée des solutés de remplissage n'est pas nouveau. Cette méta-analyse porte sur l'analyse de 27 publications sélectionnées parmi 978. Elle met en évidence la très grande hétérogénéité des données publiées. Les raisons avancées portent sur la nature des populations étudiées (fuite capillaire très variable), l'administration préhospitalière de fluides à des volumes mal connu ce qui va compliquer l'analyse ultérieure, les différences de pharmacodynamie et cintétique des différents solutés employés, le fait que pour un même soluté l'efficacité en terme de remplissage puisse varier en fonction du moment de son administration, Qui qu'il en soit il semble que le ratio actuel soit plus proche de 1,5 que de 4.

On rappelle que la procédure du sauvetage au combat met en avant l'emploi de soluté salé hypertonique en première intention (250 ml en 10 minutes) suivi de 500ml de colloïdes (à défaut 250 ml de salé hypertonique) en cas de non restauration du pouls radial. Ce choix est résulte d'un compromis dans lequel le poids des solutés est pris en compte.

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BACKGROUND:

Positive fluid balance has been associated with worse outcomes, and knowledge of differences in the amounts of different types of fluid needed to achieve the same end points may have important clinical implications. Large molecules persist longer in the blood vessels than smaller molecules, such that less IV colloid may be needed to achieve similar hemodynamic end points compared with crystalloid. Recent clinical data have, however, challenged this physiological concept, with investigators reporting lower-than-expected crystalloid/colloid ratios in various populations.

METHODS:

We performed a systematic search in MEDLINE, EMBASE, and CENTRAL up to December 18, 2013, to retrieve all studies comparing (any) crystalloid with (any) colloid in all types of patients. The crystalloid/colloid ratio was calculated for each study. Descriptive analysis was performed for all studies, and a meta-analysis was performed in those studies reporting full data (in terms of means and standard deviations) of infused fluid volumes. Studies were grouped according to study and population characteristics. A meta-regression analysis was then performed to evaluate some of the possible reasons for differences in crystalloid/colloid ratios across studies.

RESULTS:

From 976 studies, 48 were retained for the final analysis; 24 of the studies had sufficient data for meta-analysis. The crystalloid/colloid ratio across all the studies included in the meta-analysis was 1.5 (95% confidence interval, 1.36–1.65) with marked heterogeneity among studies (I2 = 94%). From the meta-regression analysis, decade of publication across all publications (P = 0.001) and concentration (tonicity) in the subgroup of albumin studies (P = 0.001) were associated with the administered crystalloid/colloid ratio. The reduction in heterogeneity among studies for all publications in the meta-regression was minimal, with the maximal decrease obtained when decade of publication was considered (R2 = 12%).

 

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CONCLUSIONS:

Greater fluid volumes are required to meet the same targets with crystalloids than with colloids, with an estimated ratio of 1.5 (1.36–1.65), but there is marked heterogeneity among studies. The crystalloid/colloid ratio seems to have decreased over the years, and differences in ratios are correlated with the concentration of albumin solutions; however, the main reasons behind the high heterogeneity among studies remain unclear.

24/01/2015

Ponctionner un abcès amygadalien

 Le Diagnostic

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Le matériel

Une aiguille de PL dont on a coupé l'étui de protection, une seringue, des gants, un laryngoscope 

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La ponction aspiratrice 

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Vidéo de réalisation

ADS Medical

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23/01/2015

Cours d'obstétrique humanitaire

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| Tags : obstétrique

22/01/2015

Césarienne au milieu de nulle part: Oui !

Les OPEX actuelles peuvent vous confronter à la nécessité de réaliser un certain nombre de gestes chirurgicaux du même type que ceux effectués aux mêmes endroits les anciens médecins sortis du PHARO. Vous serez à coup sûr confronté à l'obstétrique. Les manuels MSF vous serontd'une aide précieuse (i1,2). La probabilité d'être confronté à une indication de césarienne n'est pas nulle.. Cette vidéo vous en montre la technique. 

Premier document: Uns séquence complète avec anesthésie, la césarienne et les premiers soins au nouveau né

 

 

Second document: La technique commentée


 


Troisième document: Une césarienne dans un environnement beaucoup plus rustique


 

 

20/01/2015

Surgical Care at the District Hospital (Diaporamas)

Surgical Care at the District Hospital (SCDH) teaching slides

This page lists the documents included in the Surgical Care at the District Hospital (SCDH) teaching slides category. To open a publication, please click on its corresponding title. 
Documents are available in PDF format.

Obstétrique à l'hôpital de district

Un document ancien, mais qui peut vous sortir de ennuis si vous vous trouver "seul au monde" face à une urgence obstétricale

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Pratique chirurgicale de base dans les structures à moyens limités

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Cet ouvrage ( à télécharger ici) est l’adaptation en langue française d’un des livres les plus demandés de l’OMS: Surgical Care at the District Hospital. Il y a longtemps qu’il était attendu notamment par l’Afrique francophone. En effet l’ambition de ce livre est de contribuer à corriger l’insuffisance des soins d’urgence et de chirurgie de base fréquemment constatée dans les pays les plus démunis.

Il se veut un guide aussi complet que possible sur les interventions pratiquées en routine au niveau de l’hôpital de première référence. À dessein il se limite au traitement des situations les plus fréquentes et n’est pas conçu comme un précis d’enseignement de la chirurgie.

Le manuel est construit en huit parties. Il traite d’abord de l’installation de base du service chirurgical et des priorités matérielles et organisationnelles à respecter en conditions de ressources limitées. La prise en charge du traumatisé puis de l’anesthésie-réanimation font l’objet des deux parties suivantes. La chirurgie de base suit, et viennent ensuite la chirurgie abdominale, l’urologie, les urgences chirurgicales obstétricales et gynécologiques puis finalement l’orthopédie.

Ce livre est conçu pour des praticiens qui n’ont pas reçu une formation spécialisée. Il est destiné à rendre service aux médecins et aux personnels paramédicaux, aux responsables des soins et de la maintenance des équipements, à tous les professionnels confirmés ou étudiants, en charge à tous les niveaux de l’hôpital de première référence.

Il est aussi destiné à aider les personnels médicaux et paramédicaux des hôpitaux secondaires et tertiaires, notamment pour la prise en charge des traumatisés. Il sera aussi une aide pour la formation initiale des médecins et infirmières et autres personnels paramédicaux ainsi qu’un support utile pour la formation continue.

Chirurgie générale à l'hôpital de district

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"Packer" les cous qui saignent

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Le livre de l'EVDG

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18/01/2015

Lesions dues au froid: Pas que les gelures

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| Tags : gelures

Airway aux urgences en Corée: Avec quoi ?

Assessment of Emergency Airway Management Techniques in Korea Using an Online Registration System: A Multicenter Study.

Press GM et AL. J Emerg Med. 2014 Dec;47(6):638-45

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L'essor de la vidéo-laryngoscopie est incontournable. Ceci  ne doit cependant pas faire oublier que cet outil ne remplace pas (encore) la pratique régulière de la laryngoscopie directe notamment dans le cadre de la prise en charge des traumatisés. C'est du moins ce que laisse entendre ce document coréen qui pointe  néanmoins l'apport de cette dernière dans les conditions d'intubation diffiicle.

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BACKGROUND:

 

The investigators developed a Web-based online registration system to identify the current status of trauma airway management.

OBJECTIVES:

The purpose of the study was to identify first-pass success (FPS) rate of the intubation methods and devices that are currently used, as well as the factors that affect FPS in trauma patients.

METHODS:

This study was designed as a prospective, observational multi-center study. We obtained clinical data of intubated trauma patients in 13 academic emergency departments in Korea. After performing an intubation, each patient's data were entered into a Web-based registry. Logistic regression analyses were conducted to identify the factors that affect FPS.

RESULTS:

The FPS rate was 80.6% in all trauma patients. The curved-blade laryngoscope was the most commonly used instrument, and was applied to 1395 patients (76.2%) during first attempt. Video laryngoscopy was applied to 341 patients (18.6%). In the multivariate logistic regression analysis, factors that affected FPS in difficult airway trauma patients were emergency physicians, senior physicians, and video laryngoscopy (odds ratio 2.42, 95% confidence interval 1.04-5.65; 1.80, 1.16-2.79; and 2.16, 1.39-3.33, respectively).

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CONCLUSIONS:

Emergency physicians in Korea are prepared for trauma patient airway management. The backup by experienced senior physicians, and preparation and training for video laryngoscope could assist FPS for trauma patients.

| Tags : airway

Overall View of Chemical and Biochemical Weapons

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| Tags : nrbc

17/01/2015

Le Gamma OH: Ne pas l'oublier

Utilisation du gamma-OH en médecine de guerre

Le Gamma OH est un vieux produit, bien mieux connu actuellement dans le monde de la toxicomanie et du dopage (1). Pourtant c'est aussi un agent d'induction et d'entretien d'anesthésie qui a été très utilisé. Il est progressivement tombé en désuétude du fait de la mise à disposition d'agents plus maniables comme le propofol, l'étomidate et le midazolam. C'est un neurotransmetteur inducteur de sommeil physiologique. Il réduit la pression intracrânienne et intraoculaire. Ses effets respiratoires sont minimes. Il augmente le tonus utérin. Il préserve une grande stabilité hémodynamique.  Il est métabolisé en CO2 donc sans risque d'accumulation de métabolites, bien que certains être retrouvés dans les urines (pas longtemps)  ou les cheveux (2). Il est responsable d'hypokaliémie, abaisse le seul épileptogène et utilisé seul entraîne une mydriase. (3)

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Il n'est plus utilisé en anesthésie du fait de la lenteur de l'induction (au moins 10 min Après administration IV obligeant de l'associer à un agent d'induction de cinétique courte), la durée de ses effets (de l'ordre de 90 min en injection unique ne permettant pas un réveil rapide) et d'effets secondaires (notamment la survenue d'hypokaliémie)

Son emploi est pourtant simple, peu coûteux et ne nécessite pas de seringue autopulsée (50 à 70 mg/kg IV  pour l'induction, puis 25 à 35 mg/kg toutes les heures IV) . Sa grande durée d’action peut être mise à profit lors de sédation pour des évacuations sanitaires longues. Ses effets secondaires peuvent ainsi être exploités dans certains contextes particuliers (afflux massif de blessé, lieu isolé) pour l’entretien de la sédation du patient intubé-ventilé, dans le contexte de traumatisés graves et notamment des traumatisés crâniens avec rhabdomyolyse et hyperkaliémie, voire un état de choc hypovolémique du syndrome des ensevelis ou crush syndrome. Tout autant de situations qui sont fréquents en contexte militaire.

Moins connu que la kétamine, cet agent d'anesthésie mérite qu'on s'y intéresse à nouveau (4)

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16/01/2015

Kétamine dans le sac: On est serein

Ketamine: Use in Anesthesia
Marland S et Al. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):381-9

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Une des raisons pour laquelle la Kétamine est d'intérêt majeur est la possibilité d'utiliser de multiples voies d'administration.

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13/01/2015

Attentats: Importance du garrot

The Initial Response to the Boston Marathon Bombing. Lessons Learned to Prepare for the Next Disaster 

Gates JD et AL. Ann Surg. 2014 Dec;260(6):960-6

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Le concept du garrot tactique est familier aux équipes militaires. L'expérience rapportée montre que ce concept doit également le devenir dans le monde de la médecine préhospitalière. 26 soit près de 10% blessés pris en charge ont fait l'objet d'une pose de garrot. Ainsi en cas d'attentat la pose précoce d'un garrot en cas d'hémorragie des membres est elle une mesure fondamentale de mise en condition de survie.

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OBJECTIVE:

We discuss the strengths of the medical response to the Boston Marathon bombings that led to the excellent outcomes. Potential shortcomings were recognized, and lessons learned will provide a foundation for further improvements applicable to all institutions.

BACKGROUND:

Multiple casualty incidents from natural or man-made incidents remain a constant global threat. Adequate preparation and the appropriate alignment of resources with immediate needs remain the key to optimal outcomes.

METHODS:

A collaborative effort among Boston's trauma centers (2 level I adult, 3 combined level I adult/pediatric, 1 freestanding level I pediatric) examined the details and outcomes of the initial response. Each center entered its respective data into a central database (REDCap), and the data were analyzed to determine various prehospital and early in-hospital clinical and logistical parameters that collectively define the citywide medical response to the terrorist attack.

RESULTS:

A total of 281 people were injured, and 127 patients received care at the participating trauma centers on that day. There were 3 (1%) immediate fatalities at the scene and no in-hospital mortality. A majority of the patients admitted (66.6%) suffered lower extremity soft tissue and bony injuries, and 31 had evidence for exsanguinating hemorrhage, with field tourniquets in place in 26 patients. Of the 75 patients admitted, 54 underwent urgent surgical intervention and 12 (22%) underwent amputation of a lower extremity.

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CONCLUSIONS:

Adequate preparation, rapid logistical response, short transport times, immediate access to operating rooms, methodical multidisciplinary care delivery, and good fortune contributed to excellent outcomes.

11/01/2015

Histoire de casque de protection

Ballistic helmets – Their design, materials, and performance against traumatic brain injury

Kulkarni SG et Al.  Composite Structures 101 (2013) 313–331

Protecting a soldier’s head from injury is critical to function and survivability. Traditionally, combat helmets have been utilized to provide protection against shrapnel and ballistic threats, which have reduced head injuries and fatalities. However, home-made bombs or improvised explosive devices (IEDs) have been increasingly used in theatre of operations since the Iraq and Afghanistan conflicts. Traumatic brain injury (TBI), particularly blast-induced TBI, which is typically not accompanied by external body injuries, is becoming prevalent among injured soldiers. The responses of personal protective equipment, especially combat helmets, to blast events are relatively unknown. There is an urgent need to develop head protection systems with blast protection/mitigation capabilities in addition to ballistic protection.

Modern military operations, ammunitions, and technology driven war tactics require a lightweight headgear that integrates protection mechanisms (against ballistics, blasts, heat, and noise), sensors, night vision devices, and laser range finders into a single system.

The current article provides a comparative study on the design, materials, and ballistic and blast performance of the combat helmets used by the US Army based on a comprehensive and critical review of existing studies. Mechanisms of ballistic energy absorption, effects of helmet curvatures on ballistic performance, and performance measures of helmets are discussed. Properties of current helmet materials (including Kevlar K29, K129 fibers and thermoset resins) and future candidate materials for helmets (such as nano-composites and thermoplastic polymers) are elaborated. Also, available experimental and computational studies on blast-induced TBI are examined, and constitutive models developed for brain tissues are reviewed. Finally, the effectiveness of current combat helmets against TBI is analyzed along with possible avenues for future research.

| Tags : balistique, blast, tbi