Tourniquet: Efficace, uniquement si serré fort

Forward Assessment of 79 Prehospital Battlefield Tourniquet Use in the Current War

King DR et Al. J Spec Oper Med. 2012 Winter;12(4):33-8.

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La pose libérale d'un garrot est présentée comme étant un facteur essentiel de survie des blessés des membres. Encore faut il que ces derniers soient posés de manière correcte. Le document présenté laisse planer un gros doute. En effet il met en évidence qu'un garrot est mis en place 3 fois sur 4 alors qu'il n'y a pas de lésion vasculaire notable et que la plupart des garrots posés ne sont pas suffisamment serrés et sont en fait des garrots veineux. Pire seuls 1/3 des blessés ayant des lésions artérielles se voient appliquer un garrot artériel. C'est dire qu'une attention particulière doit être portée sur l'abolition du pouls artériel distal. Il s'agit là d'un enjeu pédagogique majeur.

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Introduction:

Battlefield tourniquet use can be lifesaving, but most reports are from hospitals with knowledge gaps remaining at the forward surgical team (FST). The quality of tourniquet applications in forward settings remain unknown. The purpose of this case series is to describe observations of tourniquet use at an FST in order to improve clinical performance.

Methods:

War casualties with tourniquet use presenting to an FST in Afghanistan in 2011 were observed. We identified appliers by training, device effectiveness, injury pattern, and clinical opportunities for improvement. Feedback was given to treating medics.

Results:

Tourniquet applications (79) were performed by special operations combat medics (47, 59%), flight medics (17, 22%), combat medics (12, 15%), and general surgeons (3, 4%). Most tourniquets were Combat Application Tourniquets (71/79, 90%). With tourniquets in place upon arrival at the FST, most limbs (83%, 54/65) had palpable distal pulses present; 17% were pulseless (11/65). Of all tourniquets, the use was venous in 83% and arterial in 17%. In total, there were 14 arterial injuries, but only 5 had effective arterial tourniquets applied.

Discussion:

Tourniquets are liberally applied to extremity injuries on the battlefield. 17% were arterial and 83% were venous tourniquets. When ongoing bleeding or distal pulses were appreciated, medics tightened tourniquets under surgeon supervision until distal pulses stopped. Medics were generally surprised at how tight a tourniquet must be to stop arterial flow–convert a venous tourniquet into an arterial tourniquet. Implications for sustainment training should be considered with regard to this life-saving skill.

Attentats: Importance du garrot

The Initial Response to the Boston Marathon Bombing. Lessons Learned to Prepare for the Next Disaster 

Gates JD et AL. Ann Surg. 2014 Dec;260(6):960-6

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Le concept du garrot tactique est familier aux équipes militaires. L'expérience rapportée montre que ce concept doit également le devenir dans le monde de la médecine préhospitalière. 26 soit près de 10% blessés pris en charge ont fait l'objet d'une pose de garrot. Ainsi en cas d'attentat la pose précoce d'un garrot en cas d'hémorragie des membres est elle une mesure fondamentale de mise en condition de survie.

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OBJECTIVE:

We discuss the strengths of the medical response to the Boston Marathon bombings that led to the excellent outcomes. Potential shortcomings were recognized, and lessons learned will provide a foundation for further improvements applicable to all institutions.

BACKGROUND:

Multiple casualty incidents from natural or man-made incidents remain a constant global threat. Adequate preparation and the appropriate alignment of resources with immediate needs remain the key to optimal outcomes.

METHODS:

A collaborative effort among Boston's trauma centers (2 level I adult, 3 combined level I adult/pediatric, 1 freestanding level I pediatric) examined the details and outcomes of the initial response. Each center entered its respective data into a central database (REDCap), and the data were analyzed to determine various prehospital and early in-hospital clinical and logistical parameters that collectively define the citywide medical response to the terrorist attack.

RESULTS:

A total of 281 people were injured, and 127 patients received care at the participating trauma centers on that day. There were 3 (1%) immediate fatalities at the scene and no in-hospital mortality. A majority of the patients admitted (66.6%) suffered lower extremity soft tissue and bony injuries, and 31 had evidence for exsanguinating hemorrhage, with field tourniquets in place in 26 patients. Of the 75 patients admitted, 54 underwent urgent surgical intervention and 12 (22%) underwent amputation of a lower extremity.

CONCLUSIONS:

Adequate preparation, rapid logistical response, short transport times, immediate access to operating rooms, methodical multidisciplinary care delivery, and good fortune contributed to excellent outcomes.

Garrot: Pas de jeu avant de serrer

No slackers in tourniquet use to stop bleeding

Polston RW et Al.  J Spec Oper Med. 2013 Summer;13(2):12-9.

 

La performance d'un garrot tient pour beaucoup à la manière dont il va être posé. Le garrot en dotation comporte un dispositif de serrage de type tourniquet. L'efficacité de ce dispositif est en grande partie liée à l'absence de jeu au niveau de la sangle du garrot avant le serrage. Il est fondamental de positionner le garrot à la racine du membre, de le mettre en tension manuellement en tirant sur la sangle de façon à effectuer un premier serrage du garrot  et ensuite de renforcer ce serrage par la barre du tourniquet. On rappelle qu'en principe l'efficacité est obtenue à partir de 3 tours. (la fiche technique). Le travail présenté ci après est éloquent sur l'intérêt de prohiber tout jeu avec de tourner la barre de torsion.

 

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Background: Tourniquets on casualties in war have been loose in 4%?9% of uses, and such slack risks death from uncontrolled bleeding. A tourniquet evidence gap persists if there is a mechanical slack?performance association.

Objective: The purpose of the present study was to determine the results of tourniquet use with slack in the strap versus no slack before windlass turning, in order to develop best practices. Methods: The authors used a tourniquet manikin 254 times to measure tourniquet effectiveness, windlass turns, time to stop bleeding, and blood volume lost at 5 degrees of strap slack (0mm, 25mm, 50mm, 100mm, and 200mm maximum).

Results: When comparing no slack (0mm) to slack (any positive amount), there were increases with slack in windlass turns (p < .0001, 3-fold), time to stop bleeding (p < .0001, 2-fold), and blood volume lost (p < .0001, 2-fold). When comparing no slack to 200mm slack, the median results showed an increase in slack for windlass turns (p < .0001), time to stop bleeding (p < .0001), and blood volume lost (p < .0001).

 

Conclusions: Any slack presence in the strap impaired tourniquet performance. More slack had worse results. Trainers can now instruct tourniquet users with concrete guidance.

Garrot: Comment positionner la boucle ?

Emergency tourniquet effectiveness in four positions on the proximal thigh.

Kragh JF et Al. J Spec Oper Med. 2014 Spring;14(1):26-9.

 

La procédure du sauvetage au combat précise que le garrot doit être posé à la racine du membre. Elle ne précise cependant pas comment le dispositif de serrage doit être placé: en avant sur le côté en arrière du membre. Ce travail tente de répondre à cette question.

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Objective: The purpose of the present study is to determine the performance of tourniquet use by the placement of the tourniquet's windlass on the extremity in four positions: medial, lateral, anterior, and posterior? to inform tourniquet instructors and develop best tourniquet practices.

Methods: A HapMed™ Leg Tourniquet Trainer was used as a manikin to test the effectiveness of an emergency tourniquet, the Special Operations Forces Tactical Tourniquet. Two users made 10 tests, each in four positions.

Results: Effectiveness rates of tourniquet use were 100% in all four positions. The two tourniquet users were both right-hand dominant and used their right hand to turn the windlass. One user turned the windlass clockwise, and the other turned it counterclockwise. The association between time to stop bleeding and tourniquet position was statistically significant but associations between time to stop bleeding and the user, user-by-position, and windlass turn number were not statistically significant. The association between tourniquet position and pressure under the tourniquet was statistically significant, and the association between user and pressure under thetourniquet was statistically significant, but the user-by-position and windlass turn number were not statistically significant. The associations betweentourniquet position and blood loss volume, user and blood loss volume, and user-by-position and blood loss volume were statistically significant. Conclusions: The present study found that tourniquet effectiveness rates were uniformly 100% irrespective of whether the windlass position was medial, lateral, anterior, or posterior. These excellent clinical and statistical results indicate that users may continue to place the tourniquets as they prefer upon the proximal thigh

 

Le point sur le contrôle des hémorragies externes

An Evidence-based Prehospital Guideline for External Hemorrhage Control: American College of Surgeons Committee on Trauma

Bulger EM et Al. Prehosp Emerg Care. 2014 Apr-Jun;18(2):163-73.

Cet article fait le point à partir de données publiées sur les grands principes d'arrêt des hémorragies externes: Compression directe, garrot artériel en cas d'inefficacité, relatif faible niveau de preuves pour les pansements hémostatiques à utiliser néanmoins comme agent de packing de plaies, nécessité de poursuivre la recherche sur les dispositifs de compression jonctionnelle.

 

ATTENTION Il s'agit de préhospitalier CIVIL

Clic sur l'image pour accéder au document

 

Garrot abdominal: Il est efficace

Abdominal Aortic Tournique Use in Afghanistan

Anonymous. J Spec Oper Med. 2013 Summer;13(2):1-2.

La prise en charge des blessés de guerre a pour objectif essentiel d'obtenir l'arrêt des hémorragies le plus précocement possible. Parmi les dispositifs récemment proposés on trouve le garrot abdominal. On rapporte ici l'emploi couronné de succès d'un tel dispositif.

 

Garrot abdominal: Une paire de main et des bras musclés

Temporization of Penetrating Abdominal-Pelvic Trauma With Manual External Aortic Compression: A Novel Case Report

Douma M et Al. Ann Emerg Med. 2013 Oct 23. pii: S0196-0644(13)01452-2

La prise en charge des traumatismes vasculaires de l'abdomen, du pelvis et des membres nécessite une intervention chirurgicale rapide. Il est dans ces cas nécessaire de tarir sinon de réduire le débit de saignement de telle sorte que le blessé arrive vivant dans la structure adaptée (1). Ceci est difficile quand les lésions ne sont pas ou difficilement garrotables notamment lors de traumatismes jonctionnels. Des équipements spécifiques ont été développé pour assurer une compression en amont des lésions et permettre de réduire ces débits de saignements. Ces dispositifs présenté par ailleurs (2, 3 , 4) n'ont pas encore fait leur preuve même si des rapports isolés en soulignent l'intérêt. Certains comme les pantalons antichocs sont considérés comme ayant peu d'indications du moins mal cernées (5) . Ces équipements sont rarement disponibles.

Pourtant la compression abdominale bi-manuelle est possible et en fait connue depuis longtemps notamment en obstétrique sous forme de compression utérine bi-manuelle (6, 7, 8). 

C'est ce qu'illustre le cas clinique présenté. Il existe bien sûr des facteurs limitant comme la corpulence aussi bien du blessé que du sauveteur. Il faut en effet exercer une pression abdominale de l'ordre de 40 kg pour occlure l'aorte abdominal (9).

Tourniquet: Serrer fort et surtout vérifier l'efficacité

Forward Assessment of 79 Prehospital Battlefield Tourniquets Used in the Current War

King DR et All. J Spec Oper Med. 2012 Winter;12(4):33-8.

Un article important qui doit faire réfléchir à la manière dont l'instruction sur le garrot est conduite aussi bien au niveau du SC1 que du SC 2. 

Dans ce document il est expliqué que 79 garrots sont posés sur 65 jambes garrotées de 54 combattants. Seules 17 jambes avaient des lésions artérielles. 14 d'entre elles étaient majueres mais seules 4 avait un garrot sérré correctement c'est à dire avec abolition du pouls distal. mais qu'aucune lésion artérielle n'a été prise en charge sans garrot sur la même période. Un rappel simple est fait sen outre sur l'importance de la largeur du garrot.

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Introduction: Battlefield tourniquet use can be lifesaving, but most reports are from hospitals with knowledge gaps remaining at the forward surgical team (FST). The quality of tourniquet applications in forward settings remain unknown. The purpose of this case series is to describe observations oftourniquet use at an FST in order to improve clinical performance.

Methods: War casualties with tourniquet use presenting to an FST in Afghanistan in 2011 were observed. We identified appliers by training, device effectiveness, injury pattern, and clinical opportunities for improvement. Feedback was given to treating medics. Results: Tourniquet applications (79) were performed by special operations combat medics (47, 59%), flight medics (17, 22%), combat medics (12, 15%), and general surgeons (3, 4%). Most tourniquets were Combat Application Tourniquets (71/79, 90%). With tourniquets in place upon arrival at the FST, most limbs (83%, 54/65) had palpable distal pulses present; 17% were pulseless (11/65). Of all tourniquets, the use was venous in 83% and arterial in 17%. In total, there were 14 arterial injuries, but only 5 had effective arterial tourniquetsapplied.

Discussion: Tourniquets are liberally applied to extremity injuries on the battlefield. 17% were arterial and 83% were venous tourniquets. When ongoing bleeding or distal pulses were appreciated, medics tightened tourniquets under surgeon supervision until distal pulses stopped. Medics were generally surprised at how tight a tourniquet must be to stop arterial flow ? convert a venous tourniquet into an arterial tourniquet. Implications for sustainment training should be considered with regard to this life-saving skill.

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1. Les garrots doivent être serrés de manière conforme; arrêt du saignement et dès que possible contrôle de l'absence de pouls. 

2. Les garrots doivent être surveillés tout au long de la chaine de prise en charge

3. La fiche mémento sur le concept de garrot tactique est à lire et relire

Hémorragie jonctionnelle: Un nouveau dispositif de compression

La prise en charge des hémorragies jonctionnelles est un des enjeux actuels de la chirurgie de guerre. Réaliser une compression artérielle fémorale peut être obtenu manuellement ou bien à l'aide de dispositifs mécaniques. L'utilisation du Combat Ready Clamp (CRoC) fait partie de la doctrine actuelle du TCCC américain. Un produit similaire est proposé: Le Junctionnal Emergency Treatment Tool (JETT). L'intérêt de ce type de dispositifs ne parait pas devoir être limité au préhospitalier. Ils sont en effet utilisés de manière courante à l'hôpital notamment pour comprimer les régions fémorales lors du retrait des dispositifs artériels fémoraux (femostop). Un troisième dispositif compressif vient compléter l'offre: Le SAM junctionnal tourniquet dont l'usage semble plus simple et qui offre surtout l'avantage de réaliser une stabilisation pelvienne. (voir ici sa validation sur cadavre)

 

 

 

Cependant malgré tout leur intérêt potentiel aucun de ces produits n'a été vraiment validé 

Tourniquet: Le point vu du côté US

The Military Emergency Tourniquet Program's Lessons Learned With Devices and Designs

Kragh et all. MILITARY MEDICINE, 176, 10:1144, 2011

Un travail très intéressant qui porte sur l'analyse de 159 garrots après leur emploi. Les trois plus fréquemment rencontrés sont le CAT, le Delfi EMT et le SOFT-T. 119 était encore utilisables. 28 étaient inefficaces, 52 efficaces et pour le reste étaient non analysable.Le plus efficace est le Delfi EMT suivi par le CAT et le SOFT-T. Il n'a pas été identifié de pose de tourniquet à une main. L'efficacité globale du garrot est en partie rapporté à sa largeur. Une explication retneue d'inefficacité est une tension insuffisante du tourniquet avant la torsion. Des bris de barre de torsion du CAT sont observées. D'autres garrots que l'EMT, le CAT et le SOFT-T sont rencontrés: Le Tourniquet RATCHET LBT et les garrots improvisés dont un exemple est présenté ci-après.

Document SFMU: Choc hémorragique en médecine de l'avant

http://www.sfmu.org/urgences2011/donnees/articles/fs_conf...

Contrôler une hémorragie

 

 

 

 

Au sujet des garrots

Forum garrot