Hyporthermie: Il faut envelopper !

Protection Against Cold in Prehospital Care: Wet Clothing Removal or Addition of a Vapor Barrier

Henriksson O. et All. Prehosp Disaster Med. 2012 Feb;27(1):53-8

Objective.

The purpose of this study was to evaluate the effect of wet clothing removal or the addition of a vapor barrier in shivering subjects exposed to a cold environment with only limited insulation available.

Methods.

Volunteer subjects (n ¼ 8) wearing wet clothing were positioned on a spineboard in a climatic chamber (–18.51C) and subjected to an initial 20 minutes of cooling followed by 30 minutes of 4 different insulation interventions in a crossover design: 1) 1 woolen blanket; 2) vapor barrier plus 1 woolen blanket; 3) wet clothing removal plus 1 woolen blanket; or 4) 2 woolen blankets. Metabolic rate, core body temperature, skin temperature, and heart rate were continuously monitored, and cold discomfort was evaluated at 5-minute intervals.

Results.

Wet clothing removal or the addition of a vapor barrier significantly reduced metabolic rate (mean difference
SE; 14
4.7 W/m2 ) and increased skin temperature rewarming (1.01
0.21C). Increasing the insulation rendered a similar effect. There were, however, no significant differences in core body temperature or heart rate among any of the conditions. Cold discomfort (median; interquartile range) was significantly lower with the addition of a vapor barrier (4; 2–4.75) and with 2 woolen blankets (3.5; 1.5–4) compared with 1 woolen blanket alone (5; 3.25–6).

Conclusions. 

In protracted rescue scenarios in cold environments with only limited insulation available, wet clothing removal or the use of a vapor barrier is advocated to limit the need for shivering thermogenesis and improve the patient’s condition on admission to the emergency department

Plaies par armes blanches

Elles ne sont pas très fréquentes dans notre contexte, le plus souvent accidentelles ou secondaires à des rixes entre villageois.

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Tramadol: Utilisation raisonnée et sereine

Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain (1).  Jean-Pascal Fournier, Laurent Azoulay, Hui Yin, Jean-Louis Montastruc, Samy Suissa
 
Commentaires d’Hélène Beloeil, pour le conseil scientifique de la société française d’Anesthésie et de Réanimation.
 
Après le retrait du dextropropoxyphène en 2011, les restrictions à la prescription de codéine (2) suite à une publication (3) en 2013, le tramadol, seul médicament antalgique de palier 2 encore disponible fait aussi l’objet de surveillance et d’alertes. Suite au retrait du dextropropoxyphène, les ventes de tramadol ont progressé de 30 % dans l’année qui a suivi. Cette augmentation de consommation s’est accompagnée d’une recrudescence des déclarations d’évènements indésirables (+15%) sur la même période. Ces évènements étaient principalement psychiatriques (16%), vertiges, somnolence, syncope, convulsions (15%), nausées et vomissements (12%) et enfin des hyponatrémies et hypoglycémies (4). Parallèlement, des cas de  dépendance et un syndrome de sevrage suite à un usage abusif ont été décrits. L’ANSM a ainsi renforcé la surveillance de l’usage du tramadol en mettant en place un comité de pharmacovigilance et d’addictovigilance en 2012. Malgré un avis favorable au maintien du tramadol de la commission de transparence de la HAS en mars 2014, les alertes ont été reprises par les médias nationaux en septembre 2014. Dans ce contexte de restrictions à la prescription des médicaments antalgiques de palier 2 et 1 (restrictions à l’utilisation du diclofenac par l’european medicines agency en juin 2013, notamment), la données scientifiques et les recommandations des sociétés savantes vont toutes dans le sens d’un bénéfice à la réduction des consommations de morphine et donc à l’utilisation d’une analgésie multimodale. Il y a là une impasse…
L’article commenté ici, publié dans le JAMA à la fin de l’année 2014, s’est intéressé au risque d’hypoglycémie associé à la prise de tramadol en comparaison avec la codéine. Ce risque avait déjà été décrit dans ces cas cliniques. Les auteurs ont réalisé une étude cas-témoin rétrospective sur une cohorte de plus de 330 000 patients. Les auteurs ont réalisé 3 analyses successives: 1) étude cas (tramadol) - témoins (codéine), 2) une analyse de cohorte avec calcul de score de propension et 3) une analyse de cas en « crossover » dans laquelle chaque cas est son propre contrôle. Pour chaque patient il y a une période pendant laquelle le patient est un cas (prise de tramadol) et une période pendant laquelle le patient n’est pas un cas (avant ou après la prise de tramadol). L’exposition au risque d’hypoglycémie pendant ces deux périodes a été comparée.
 
Les résultats de leur analyse montrent que le risque d’hospitalisation pour hypoglycémie est deux fois plus important lors de la prise de tramadol que de codéine. Ce risque est particulièrement élevé dans les 30 premiers jours de traitement. Il est identique chez les patients traités par antidiabétiques laissant supposer que le diabète n’est pas un facteur de risque surajouté. L’incidence de l’hypoglycémie secondaire à la prise de tramadol est de 7 pour 10 000 ce qui en fait un effet secondaire rare et donc non rapporté dans les études randomisées.
Les propriétés analgésiques du tramadol passent par 2 mécanismes d’action : agoniste faible pour les récepteurs aux opiacés et inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Les voies sérotoninergiques ont des effets sur la régulation du glucose. La sérotonine peut induire des hypoglycémies chez des animaux diabétiques. Ceci reste à confirmer mais pourrait expliquer les hypoglycémies secondaires à la prise de tramadol.
A partir de la même cohorte de patients et en appliquant une méthodologie identique, les auteurs ont également retrouvé un risque augmenté d’hyponatrémie lors de la prise de tramadol comparé à la codéine (5). Là encore,  les auteurs précisent que le mécanisme d’action du tramadol peut expliquer cet effet secondaire. Les autres médicaments inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (type anti-dépresseurs) sont, par ailleurs, connus pour entraîner des hyponatrémies et hypoglycémies.
 
Au final, cet article confirme l’existence d’effets secondaires rares mais potentiellement graves associés à la prescription de tramadol. Ceux ci doivent être connus des prescripteurs et intégrés dans les informations aux patients. Cet article ne doit pas, cependant entraîner une nouvelle restriction à l’utilisation des antalgiques. Il faut insister sur le bénéfice à l’utilisation des associations d’antalgiques qui permettent d’assurer une analgésie de qualité tout en diminuant les posologies de chacun des médicaments et donc, souvent, également les effets secondaires associés.
 
Références
1.         Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. JAMA internal medicine 2014.
2.         Médicaments contenant du diclofénac, de l'hydroxyéthylamidon, de la codéine (pour l'enfant) et solutions pour nutrition parentérale pour prématurés: avis et recommandations du PRAC. wwwansmfr 2013.
3.         Racoosin JA, Roberson DW, Pacanowski MA, Nielsen DR. New evidence about an old drug--risk with codeine after adenotonsillectomy. N Engl J Med 2013;368:2155-7.
4.         pharmacovigilance Cnd. http://www.ansm.fr.  2012.
5.         Fournier JP, Yin H, Nessim SJ, Montastruc JL, Azoulay L. Tramadol for non-cancer pain and the risk of hyponatremia. The American journal of medicine 2014.

Pneumo suffocant: Oui

 

 

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Pneumothorax compressif, sous tension, tamponnade gazeuse. Autant de termes utilisés pour cette situation clinique à laquelle est souvent associé l'existence d'une hypotension artérielle, en fait surtout présente chez les patients ventilés. La détresse respiratoire est souvent au premier plan che le blessé non ventilé et le terme de pneumothorax suffocant adapté. Le document proposé est un peu ancien mais apporte une vision relativement didactique de la problématique séméiologique et physiopathologique.

Trauma oculaire de guerre

Combat Ocular Trauma Visual Outcomes during Operations Iraqi and Enduring Freedom

Weichel ED et Al. Ophthalmology. 2008 Dec;115(12):2235-45

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Les trauma oculaires sont devenus extrêmement fréquents, qu'il s'agisse de blast primaire ou blast secondaire par lésions projectilaires. Alors qu'ils ne représentaient que moins d'1% des trauma au début du 19ème siècle, de l'ordre de 2% lors des deux guerres mondiales on considère qu'actuellement cette fréquence est de l'ordre de près de 10% essentiellement en rapport avec l'explosion d'IED.

Malgré le port d'effets de protection les lésions engendrées sont à l'origine de séquelles importantes dont la prévention nécessitent une démarche spécifique tant dans le cadre du sauvetage au combat que dans la prie en charge hospitalière. Ces données sont parfaitement exprimées dans les publications américaines et dans la procédure du TCCC (1,2). Outre la prévention par le port d'équipements adaptés, il faut certainement insister de manière plus appuyée sur l'identification précoce de ces lésions comme la détermination de l'acuité visuelle voire la mesure des pressions intraoculaires en role 1 (3) ou le recours à l'échographie du globe oculaire (recherche de décollement et de corps étranger, 4) ainsi que sur la réalisation de pansements non compressifs (5) et parfois de décompression en cas de syndrome orbitaire. 

 

Ce qu'il ne faut pas faire:

Ce qu'il faut faire: 

 

 

Cet article fait le point sur le devenir de telles lésions.

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Objective: To report the visual and anatomic outcomes as well as to predict the visual prognosis of combat ocular trauma (COT) during Operations Iraqi and Enduring Freedom.

Design: Retrospective, noncomparative, interventional, consecutive case series. Participants: Five hundred twenty-three consecutive globe or adnexal combat injuries, or both, sustained by 387 United States soldiers treated at Walter Reed Army Medical Center between March 2003 and October 2006.

Methods: Two hundred one ocular trauma variables were collected on each injured soldier. Best-corrected visual acuity (BCVA) was categorized using the ocular trauma score (OTS) grading system and was analyzed by comparing initial and 6-month postinjury BCVA. Main Outcome Measures: Best-corrected visual acuity, OTS, and globe, oculoplastic, neuro-ophthalmic, and associated nonocular injuries.

Results: The median age was 25
7 years (range, 18–57 years), with the median baseline OTS of 70
25(range, 12–100). The types of COT included closed-globe (n  234; zone 12, n  103; zone 3, n  131), open-globe (n  198; intraocular foreign body, n  86; perforating, n  61; penetrating, n  32; and rupture, n  19), oculoplastic (n  324), and neuro-ophthalmic (n  135) injuries. Globe trauma was present in 432 eyes, with 253 eyes used for visual acuity analysis. Comparing initial versus 6-month BCVA, 42% of eyes achieved a BCVA of 20/40 or better, whereas 32% of eyes had a BCVA of no light perception. Closed-globe injuries accounted for 65% of BCVA of 20/40 or better, whereas 75% of open-globe injuries had a BCVA of 20/200 or worse. The ocular injuries with the worst visual outcomes included choroidal hemorrhage, globe perforation or rupture, retinal detachment, submacular hemorrhage, and traumatic optic neuropathy. Additionally, COT that combined globe injury with oculoplastic or neuro-ophthalmologic injury resulted in the highest risk of final BCVA worse than 20/200 (odds ratio, 11.8; 95% confidence interval, 4.0 –34.7; P0.0005). Nonocular injuries occurred in 85% of cases and included traumatic brain injury (66%) and facial injury (58%). Extremity injuries were 44% (170 of 387 soldiers). Amputation is a subset of extremity injury with 12% (46 of 387) having sustained a severe extremity injury causing amputation.

Conclusions: Combat ocular trauma has high rates of nonocular injuries with better visual outcomes in closed-globe compared with open-globe trauma. The OTS is a valid classification scheme for COT and correlates the severity of injury with the final visual acuity and prognosis. Globe combined with oculoplastic or neuroophthalmologic injuries have the worst visual prognosis.

RFE Choc hémorragique

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RFE Traumatismes thoraciques

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Soutien médical aux engagements opérationnels

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Coniotomie: C'est du SC2 et il faut s'entraîner

Prehospital and en route cricothyrotomy performed in the combat setting: a prospective, multicenter, observational study.

Barnard EBG et All. J Spec Oper Med. 2014 Winter;14(4):35-9

INTRODUCTION:

Airway compromise is the third most common cause of potentially preventable combat death. Surgical cricothyrotomy is an infrequently performed but lifesaving airway intervention. There are limited published data on prehospital cricothyrotomy in civilian or military settings. Our aim was to prospectively describe the survival rate and complications associated with cricothyrotomy performed in the military prehospital and en route setting.

METHODS:

The Life-Saving Intervention (LSI) study is a prospective, institutional review board-approved, multicenter trial examining LSIs performed in the prehospital combat setting. We prospectively recorded LSIs performed on patients in theater who were transported to six combat hospitals. Trained site investigators evaluated patients on arrival and recorded demographics, vital signs, and LSIs performed. LSIs were predefined and include cricothyrotomies, chest tubes, intubations, tourniquets, and other procedures. From the large dataset, we analyzed patients who had a cricothyrotomy performed. Hospital outcomes were cross-referenced from the Department of Defense Trauma Registry. Descriptive statistics or Wilcoxon test (nonparametric) were used for data comparisons; statistical significance was set at p <.05. The primary outcome was success of prehospital and en route cricothyrotomy.

RESULTS:

Of the 1,927 patients enrolled, 34 patients had a cricothyrotomy performed (1.8%). Median age was 24 years (interquartile range [IQR]: 22.5-25 years), 97% were men. Mechanisms of injury were blast (79%), penetrating (18%), and blunt force (3%), and 83% had major head, face, or neck injuries. Median Glasgow Coma Scale score (GCS) was 3 (IQR: 3?7.5) and four patients had GCS higher than 8. Cricothyrotomy was successful in 82% of cases. Reasons for failure included left main stem intubation (n = 1), subcutaneous passage (n = 1), and unsuccessful attempt (n = 4). Five patients had a prehospital basic airway intervention. Unsuccessful endotracheal intubation preceded 15% of cricothyrotomies. Of the 24 patients who had the provider type recorded, six had a cricothyrotomy by a combat medic (pre-evacuation), and 18 by an evacuation helicopter medic. Combat-hospital outcome data were available for 26 patients, 13 (50%) of whom survived to discharge. The cricothyrotomy patients had more LSIs than noncricothyrotomy patients (four versus two LSIs per patient; p <.0011).

CONCLUSION:

In our prospective, multicenter study evaluating cricothyrotomy in combat, procedural success was higher than previously reported. In addition, the majority of cricothyrotomies were performed by the evacuation helicopter medic rather than the prehospital combat medic. Prehospital military medics should receive training in decision making and be provided with adjuncts to facilitate this lifesaving procedure.