Perfuser + vite: Pas n'importe comment !

Novel rapid infusion device for patients in emergency situations

Kapoor DJ et Al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Jun 10;19:35

Il peut être nécessaire d'accélérer le débit d'une perfusion. Pour cela il peut être fait appel à une manchette à pression, une tubulure de type 'blood pump", un système "robinet 3 voies ", plus rarement un système à compression par lame voire une pompe électrique.

Le document présenté fait appel à l'injection d'air dans le corps du soluté utilisé. La sécurité de cette manière de faire interpelle quelque peu. En effet les auteurs estiment que le filtre 15µ présent dans la tubulure a un effet barrière anti air suffisant pour éviter tout risque d'embolie gazeuse. 

Ce type de pratique est associé à une prise de risque du fait du concept même de la méthode, des conditions d'hygiène non respectées et des conditions de surveillance non optimales en conditions extrême.

 

Ne comprimez pas les yeux

The use of rigid eye shields (Fox shields) at the point of injury for ocular trauma in Afghanistan

Mazolli RA et Al. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77: S156-S162 

BACKGROUND:

Unlike hemorrhagic injuries in which direct pressure is indicated, any pressure placed on the eye after penetrating trauma can significantly worsen the injury by expulsing intraocular contents. The accepted first response measure for obvious or suspected penetrating ocular injury is placement of a rigid shield that vaults the eye so as to prevent accidental iatrogenic aggravation during transport to the ophthalmologist. Patching and placing intervening gauze between the shield and the eye are both contraindicated.

Anecdotally, compliance with these recommendations is poor in the military and civilian communities alike; however, published studies documenting compliance are uniformly lacking. This study was undertaken to provide such an evaluation.

 METHODS:

In this retrospective observational study, the Department of Defense Trauma Registry was reviewed to identify eye injuries in Afghanistan from 2010 to 2012 and to examine compliance with eye shield recommendations. One hundred fifty-seven records of eye casualties were identified and categorized according to diagnostic codes, noting use of a shield. A subset of 30 records was further analyzed for compliance with other core treatment measures specified by the operant Clinical Practice Guideline. Because comparative studies do not exist, simple statistical analysis was performed.

 RESULTS:

Overall, 39% of eye injuries received a shield at the point of injury (61% failure), ranging from 0% to 50% between diagnostic subgroups. Subset analysis revealed that only 4.2% of injuries were successfully mitigated at the point of injury (95.8% failure).

 CONCLUSION:

In one of the few studies documenting the use of eye shields after ocular trauma, anecdotal reports of poor, inadequate, or incorrect compliance with basic recommendations were substantiated. Several factors may account for these findings. Corrective efforts should include enhanced educational emphasis and increased shield availability.

 

 

 

La trousse de base: Exemple

Elle doit rester SIMPLE, standardisée au sein de l'équipe, permettre l'application du SAFE MARCHE RYAN. Résistez à la tentation d'y introduire du gadget.

Un exemple: 

Ne sous estimez pas l'importance de disposer de bandages et d'écharpes en quantité suffisante.

Accélerer une perfusion: Comment ?

 

Clic sur l'image pour accéder au document

Autotransfusion d'hémothorax; Avec quoi ?

Pas simple en l'absence de matériel dédié. Il s'agit d'une technique qu'il faut avoir anticipé. Une affaire de raccords. Le lien qui suit vous propose une méthode.

Kit Autotransfusion.pdf

Pansement hémostatique:Vraiment utile ?

Advanced  Hemostatic Dressings Are Not Superior to Gauze for Care Under Fire Scenarios

Watters J et all. J Trauma. 2011;70:1413–1419

Un travail intéressant qui s'interroge sur le vrai intérêt des pansements hémostatiques. Sans remettre en question ce dernier cet article remet en question le positionnement de ce type de matériel. Dans un travail expérimental sur un modèle animal, un packing de plaie avec de la gaze simple serait plus rapide et tout aussi efficace qu'un packing effectué avec le Combat gauze ou le celox gauze.

-----------------------------------------------------------------

Results: All animals survived to study end. There were no differences in baseline physiologic or coagulation parameters or in dressing success rate (SG: 8/8, CG: 4/8, XG: 6/8) or blood loss between groups (SG: 260 mL, CG: 374 mL, XG: 204 mL; p > 0.3). SG (40 seconds ± 0.9 seconds) packed significantly faster than either the CG (52 ± 2.0) or XG (59 ± 1.9). At 120 minutes, all groups had a significantly shorter time to clot formation compared with baseline (p < 0.01). At 30 minutes, the XG animals had shorter time to clot compared with SG and CG animals (p < 0.05). All histology sections had mild intimal and medial edema. No inflammation, necrosis, or deposition of dressing particles in vessel walls was observed. No histologic or ultrastructural differences were found between the study dressings.

-----------------------------------------------------------------   

"There are reasons that standard woven gauze bandages have existed for millennia. They are lightweight, absorbent, highly conformable, stable in a variety of environmental conditions, and inexpensive. Multiple advanced hemostatic agents have resulted in superior homeostasis, improved outcomes, and likely saved lives compared with SG when applied according to manufacturers’ recommendations for compression time. However, in a care under fire scenario or in a situation of mass casualties, compression times of 2 minutes to 5 minutes are not feasible. During ongoing battle, only lifethreatening injuries should be addressed and often the wounded must self-apply a tourniquet or dressing. An individual rendering self or buddy aid will need to continue to engage in battle as the first priority. Major vascular injuries, which cannot be controlled through application of a tourniquet, must be addressed as quickly as possible before profound bleeding incapacitates the casualty. Similarly, when there are persons with multiple injuries or wounds to treat, dressings must be rapidly placed and effective without prolonged hold times"

Conclusion: Ce qui compte c'est la compression et le packing de plaie

QMS: Eclairage de l'extrême

Un porduit de cette société équipe les lots de chirurgie vitale

http://www.qms-light.fr/index.php

Brulure: Une revue des pansements

Diamètre de KT: 16 G est un bon compromis

Medication and Volume Delivery by Gravity-Driven Micro-Drip Intravenous Infusion: Potential Variations During “Wide-Open” Flow

Pierce E. et all Anesth Analg 2013;116:614–18

Ce travail porte sur l'intérêt d'administrer une perfusion par pompe plutôt que par gravité. Cependant ces deux figures relativisent l'intérêt de la pose de cathéter de 14g comparé à des cathéters de 16g dont les performances sont somme toute assez proches et qui restent bien plus simples à poser.

 

Coniotomie: Pas le kit PCK

 Emergency cricothyroidotomy performed by inexperienced clinicians--surgical technique versus indicator-guided puncture technique

Emerg Med J. 2012 Jul 27. [Epub ahead of print]

Abstract

Background To improve the ease and safety of cricothyroidotomy especially in the hand of the inexperienced, new instruments have been developed. In this study, we compared a new indicator-guided puncture technique (PCK) with standard surgical technique (ST) regarding success rate, performance time and complications.

Methods Cricothyroidotomy in 30 human cadavers performed by 30 first year anaesthesia residents. The set chosen for use was randomised: PCK-technique (n=15) and ST (n=15). Success rates, insertion times and complications were compared. Traumatic lesions were anatomically confirmed after dissection.

Results The ST-group had a higher success rate (100% vs 67%; p=0.04). There was no difference in time taken to complete the procedure (PCK 82 s. vs ST 95 s.; p=0.89). There was a higher complication rate in the PCK-group (67% vs 13%; p=0.04). Most frequent complication in the PCK-group was injury to the posterior tracheal wall (n=8), penetration to the oesophageal lumen (n=4) and injury to the thyroid and/or cricoid cartilage (n=5). In the ST-group in only 2 cases minor complications were observed (small vessel injury).

Conclusions In this human cadaver study the PCK technique produced more major complications and more failures than the ST. In the hand of the inexperienced operator the standard surgical approach seems to be a safe procedure, which can successfully be performed within an adequate time. The PCK technique cannot be recommended for inexperienced operators.

 

Drainage Thoracique: Histoire de drain

A portable thoracic closed drainage instrument for hemopneumothorax.J Trauma. 2012;72: 671–675 Tang H; Pan T MD et all.

La pose d'un drain thoracique en préhospitalier s'impose dès lors qu'un pneumothorax n'est pas traité de manière correcte par une thoracostomie au doigt/Exsufflation à l'aiguille ou si l'évacuation du blessé est retardée. Le Front Line Chest Tube est l'équipement préconisé par la procédure du sauvetage au combat. Une alternative de fortune peut être une sonde d'intubation ou une canule de trachétomie. Cet article illustre le travail de réflexion fait pour mettre à disposition un équipement adapté au contexte pré-hopsitalier notamment militaire.  L'emploi de tubes à ballonet est proposé par des auteurs chinois qui ont dévelopé ce nouveau matériel présenté dans le Journal of Trauma

Garrot abdominal ?

L'arrêt des hémorragies lors de la prise en charge préhospitalière d'un traumatisme jonctionnel est particulièrement difficile. Nos amis anglais proposent une stratégie de prise en charge. Pendant la guerre du viet-nam les américains avaient recours au pantalon anti-choc dont il existe de nombreuses variantes (1) et dont l'utilité est très discutée en traumatologie civile (2). La mortalité des blessés notamment abdominaux antérieur serait accrue par le recours au PAC (3). Une autre critique est la complexité de sa mise en oeuvre. 

Récemment un dispositif appelé CROC a été présenté. Il permet de réaliser un point de compression en région ilio-inguinale. Bien qu'aucune étude n'ait été publiée, le Comité du TCCC a validé son emploi au combat.

Un autre dispositif de compression abdominale cette fois est présenté. Le tourniquet abdominal aortique (The Abdominal Aortic Tourniquet - AAT™) a pour objectif de réduire le saignement par une compression des structures vasculaires intra-abdominales.

 

Il existe une documentation expérimentale pour son emploi dont le principe se rapproche du pantalon anti-choc mais dont la simplicité d'emploi semble être sans commune mesure autorisant son emploi en environnement exigu notamment en hélicoptère (?). A suivre

 

Tourniquet: Le point vu du côté US

The Military Emergency Tourniquet Program's Lessons Learned With Devices and Designs

Kragh et all. MILITARY MEDICINE, 176, 10:1144, 2011

Un travail très intéressant qui porte sur l'analyse de 159 garrots après leur emploi. Les trois plus fréquemment rencontrés sont le CAT, le Delfi EMT et le SOFT-T. 119 était encore utilisables. 28 étaient inefficaces, 52 efficaces et pour le reste étaient non analysable.Le plus efficace est le Delfi EMT suivi par le CAT et le SOFT-T. Il n'a pas été identifié de pose de tourniquet à une main. L'efficacité globale du garrot est en partie rapporté à sa largeur. Une explication retneue d'inefficacité est une tension insuffisante du tourniquet avant la torsion. Des bris de barre de torsion du CAT sont observées. D'autres garrots que l'EMT, le CAT et le SOFT-T sont rencontrés: Le Tourniquet RATCHET LBT et les garrots improvisés dont un exemple est présenté ci-après.

Alternative à l'intubation: D'abord la coniotomie chirurgicale !

A meta-analysis of prehospital airway control technique part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success rate. Hubble MW et all. Prehosp Emerg Care. 2010 Oct-Dec;14(4):515-30.

Ce document est une métaanalyse récente qui le point dans la littérature sur les alternatives à l'intubation. Elle confirme que la coniotomie chirurgicale est la technique de référence. Elle précise que le tube de King est le dispositiflaryngé le plus pertinent mais qu'il manque globalement de recul sur ces dispositifs. 

 

BACKGROUND:

 

Airway management is a key component of prehospital care for seriously ill and injured patients. Oral endotracheal intubation (OETI) is the definitive airway of choice in most emergency medical services (EMS) systems. However, OETI may not be an approved skill for some clinicians or may prove problematic in certain patients because of anatomic abnormalities, trauma, or inadequate relaxation. In these situations alternative airways are frequently employed. However, the reported success rates for these devices vary widely, and established benchmarks are lacking.

OBJECTIVE:

We sought to determine pooled estimates of the success rates of alternative airway devices (AADs) and needle cricothyrotomy (NCRIC) and surgical cricothyrotomy (SCRIC) placement through a meta-analysis of the literature.We sought to determine pooled estimates of the success rates of alternative airway devices (AADs) and needle cricothyrotomy (NCRIC) and surgical cricothyrotomy (SCRIC) placement through a meta-analysis of the literature.

METHODS:

 

We performed a systematic literature search for all English-language articles reporting success rates for AADs, SCRIC, and NCRIC. Studies of field procedures performed by prehospital personnel from any nation were included. All titles were reviewed independently by two authors using prespecified inclusion criteria. Pooled estimates of success rates for each airway technique were calculated using a random-effects meta-analysis model.

RESULTS:

 

Of 2,005 prehospital airway titles identified, 35 unique studies were retained for analysis of AAD success rates, encompassing a total of 10,172 prehospital patients. The success rates for SCRIC and NCRIC were analyzed across an additional 21 studies totaling 512 patients. The pooled estimates (and 95% confidence intervals [CIs]) for intervention success across all clinicians and patients were as follows: esophageal obturator airway-esophageal gastric tube airway (EOA-EGTA) 92.6% (90.1%-94.5%); pharyngeotracheal lumen airway (PTLA) 82.1% (74.0%-88.0%); esophageal-tracheal Combitube (ETC) 85.4% (77.3%-91.0%); laryngeal mask airway (LMA) 87.4% (79.0%-92.8%); King Laryngeal Tube airway (King LT) 96.5% (71.2%-99.7%); NCRIC 65.8% (42.3%-83.59%); and SCRIC 90.5% (84.8%-94.2%).

CONCLUSIONS:

 

We provide pooled estimates for prehospital AAD, NCRIC, and SCRIC airway interventions. Of the AADs, the King LT demonstrated the highest insertion success rate (96.5%), although this estimate is based on limited data, and data regarding its ventilatory effectiveness are lacking; more data are available for the ETC and LMA. The ETC, LMA, and PTLA all had similar-but lower-success rates (82.1%-87.4%). NCRIC has a low rate of success (65.8%); SCRIC has a much higher success rate (90.5%) and should be considered the preferred percutaneous rescue airway.

La sonde de foley: Pour l'hémostase

Une sonde de foley est utile non pour réaliser un sondage urinaire sur le terrain mais comme moyen d'hémostase.

 L'emploi de sonde à ballonet pour rélaiser un tamponnement de lésions hémorragiques est une réalité.

 

Ces techniques peuvent trouver un champ d'application au combat notamment pour la prise en charge des traummatisés jonctionnels.

 

Premier exemple: Un saignement d'origine thoracique.

 

Balloon Foley catheter compression as a treatment for intercostal vessel bleeding. Chao BF et all Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 958–959

Autres exemples:

Les plaies sous-clavières

 

 

Les plaies cervicales,

les plaies inguinales,

les épistaxis

Les hémorragies jonctionnelles: Un nouvel outil, le CROC !

L'hémorragie jonctionnelle n'est pas garrotable, n'est pas forcément aisément comprimable directement. Parmi les solutions outre l'exacyl dans l'heure on peut avancer la compression des jonctions.

 

Une recommandation d'emploi du CRoC ( combat ready clamp ) est hautement probable dans la prochaien version du TCCC. Lire ce document:  Hémorragies jonctionnelles.pdf . Regarder une vidéo d'entraînement.

 

l'alternative le femostop ?

Equiments santé: Du nouveau !

 Faisant suite au déploiement de la nouvelle trousse du combattant, de nouveaux équipements vont être mis progressivement en service. Ils viennent compléter la gamme actuelle.

 

 

 

 

 

 

 

 

Un sac léger d'intervention FOBSOL sac polyvalent.pdf , un organiseur déroulant DECLICK roll pack.pdf, une gamme de panneaux modulaires TOM panneau modulaire.pdf, un sac dédié à la médicalisation des hélicoptères FOBAERO sac O² polyvalent.pdf.

 

 

La DAPSA, qui a été le maître d'oeuvre de l'appel d'offre, a fait appel à toute l'expérience des personnels santé ayant exercé en afghanistan, notamment ceux de la brigade alpine et des forces spéciales, ainsi que sur la participation du DMAO de Mont de Marsan et du CITERA de l'HIA Desgenettes à Lyon.

 

 

Les références DAPSA:  FOBSOL  DECLIK  FOBAERO  TOM

Un garrot: Oui mais surtout un garrot pneumatique

Un travail d'une portée majeure qui met en évidence l'importance de disposer de garrot pneumatique delfi dès que possible.

Les garrots du type du SOFTT ou du CAT doivent être posé à l'avant mais surtout doivent être doublé, associé à un pansement compressif et surtout  remplacé le plus tôt possible par un garrot pneumatique du type du garrot DELFI EMT.

--------------------------

An Evaluation of Two Tourniquet Systems for the Control of Prehospital Lower Limb Hemorrhage.

Taylor DM et all. (J Trauma. 2011;XX: 000–000) DOI: 10.1097/TA.0b013e31820e0e41

 

Background:

Hemorrhage remains the main cause of preventable death on the modern battlefield. As Improvised Explosive Devices in Afghanistan become increasingly powerful, more proximal limb injuries occur. Significant concerns now exist about the ability of the windlass tourniquet to control distal hemorrhage after mid-thigh application. To evaluate the efficacy of the Combat Application Tourniquet (CAT) windlass tourniquet in comparison to the newer Emergency and Military Tourniquet (EMT) pneumatic tourniquet.

Methods:

Serving soldiers were recruited from a military orthopedic outpatient clinic. Participants’ demographics, blood pressure, and body mass index were recorded. Doppler ultrasound was used to identify the popliteal pulses bilaterally. The CAT was randomly self-applied by the participant at midthigh level, and the presence or absence of the popliteal pulse on Doppler was recorded. The process was repeated on the contralateral leg with the CAT now applied by a trained researcher. Finally, the EMT tourniquet was applied to the first leg and popliteal pulse change Doppler recorded again.

Results:

A total of 25 patients were recruited with 1 participant excluded. The self-applied CAT occluded popliteal flow in only four subjects (16.6%). The CAT applied by a researcher occluded popliteal flow in two subjects (8.3%). The EMT prevented all popliteal flow in 18 subjects (75%). This was a statistically significant difference at p  0.001 for CAT versus EMT.

Conclusion:

This study demonstrates that the CAT tourniquet is ineffective in controlling arterial blood flow when applied at mid-thigh level. The EMT was successful in a significantly larger number of participants.

 

Rachis: Immobilisation cervicale sans collier ?

C'est possible avec:

 

- Une sam splint

 

Intubation préhospitalière: Histoire de lame

Un article d Jabre et all décrit de manière relativement précise le quotidien de l'intubation préhospitalière 

 

Out-of-Hospital Tracheal Intubation With Single-Use Versus Reusable Metal Laryngoscope Blades: A Multicenter Randomized Controlled Trial -  

doi:10.1016/j.annemergmed.2010.10.011

Cet article est très intéressant car il permet d'avoir une vision très claire de l'intubation telle qu'elle est réalisée en préhospitalier en France. L'objectif premier était de comparer l'intubation avec lame métallique réutilisable versus non réutilisable et de voir si il y avait une différence en matière d'intubation difficile. Ce n'est pas le cas. Parmi les autres intérêts de ce travail:

1. l'intubation préhospitalière est réalisée essentiellement lors de la prise en charge d' arrêt cardiaque ou de coma. Le contexte traumatique n'est présent que dans 4% des cas. Ce qui ne correspond pas au contexte d'emploi militaire. Le contrôle des voies aériennes ayant pour objectif essentiel le maintien de la liberté des voies aériennes, puis leur protection contre l'inhalation et enfin la possibilité de réaliser une ventilation contrôlée si les autres paramètres techniques sont accessibles (matériel, oxygène, sédation)

   

   2. La taille de la lame utilisée est une taille 4. Le laryngoscope Truphatek Trulite en dotation est approvisionné en taille 3. Ceci a été jugé suffisant par un panel de praticiens, ce d'autant que les lames de tailles 4 sont aussi plus hautes et pas forcément toujours « insérables » dans la cavité buccale en cas de petite ouverture de bouche.

   3. Le recours à des techniques alternatives est prévu, ici le masque laryngé d'intubation qui est utilisé de manière exceptionnelle moins de 1% des cas, contrairement au mandrin d'eschmann/Frova.

    

    

   

   4. Parmi les complications immédiates, on constate la fréquence des hypotensions près de 10% et des intubations sélectives ou oesophagiennes également près de 10% des cas. Ces taux observés pour des équipes à priori entraînées illustrent bien que l'enjeu majeur de la médicalisation de l'avant dans le contexte actuel est de disposer de personnel ayant une pratique réelle de l'accès aux voies aériennes supérieures.