HEA, vraiment sûrs ?: Réponse début 2012 ?

Fluid Resuscitation with 6% Hydroxyethyl Starch (130/0.4) in Acutely Ill Patients: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis

Gattas DJ et all. Anesth Analg 2012; 114:159–69

Une autre méta-analyse sur l'inocuité ou pas des solutions d'HEA 130 000/0,4 (Voluven]. Rien ne permet de conclure pour ou pas. Les auteurs estiment nécessaire de s'assurer de l'inocuité réele de ces produits par des travaux conduits de manière indépendante de l'industrie et sur une population plus large que celle de réanimation habituellement incluse. Ils mettent par ailleurs en avant le retrait récent de plusieurs publications portant sur la sécurité de ce type d'HEA. Il cite une étude intitulée Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST) réalisée en australie portant sur l'analyse de la mortalité à 90 jours en comparant ce type de solutés à du salé isotonique qui devrait voir ses premiers résultats produits début 2012.

Remplissage vasculaire et "Damage Control Resuscitation"

Pour compléter la note précédente, lisez la présentation proposée dans ce lien qui confirme le caractère relativement ténu des bases de certaines pratiques actuelles. Elle positionne le remplissage vasculaire comme un des éléments de la stratégie du "damage control resuscittaion", elle met en avant la prévention de l'hypothermie, elle rappelle les effets antiagrégants des hydroxy-ethylamidons et leur rôle néfastesur la formation du caillot de fibrine, ele rappelle l'intérêt de l'emploi d'antifibrinolytique comme l'acide tanexaminique (Exacyl) chez le traumatisé grave.

En ce qui concerne le sauvetage au combat:

la stratégie est

Perfuser en 20 min 250 ml de sérum salé hypertonique, suivi de 500 ml de macromolécules type VOLUVEN en cas non restauration de la perception du pouls radial et del'amélioration de la vigilence. Utiliser de l’adrénaline titrée IV (1 mg/10 ml ) en injectant ml par ml surtout si le blessé a été soumis à une explosion de forte puissance, dès la pose du second flacon de perfusion.

Réflechissez à

La prise en charge de l'hypothermie

L'emploi de l'exacyl qui est recommandé actuellement pour la prise en charge du polytraumatisé (Etude CRASH 2). Une autre étude confirme un intérêt encore plus important pour la prise en charge des blessés de guerre les plus hémorragiques(Etude Matters).

 

Solutés hypersalés: Restons mesurés

Out-of-hospital Hypertonic Resuscitation After Traumatic Hypovolemic Shock. A Randomized, Placebo Controlled Trial -

Bulger EM et all.- Ann Surg 2011;0:1–11

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Il existe un engouement important pour l'emploi des solutés hypersalés, en particulier ceux associés à une solution d'HEA 200/0,5 type HYPERHES. Pourtant cette pratique n'est pas validée (1, 2, 3). Le travail présenté confirme ce point et pose même la question de savoir si il n'existerait pas une tendance à la surmortalité lors du recours à des solutions hypersalées dans le sous groupe des sujets traumatisés non transfusés. Il est avancé comme explication un retard à la reconnaissance de l'état de choc, la possibilité de la majoration de l'anémie par l'hémodilution induite par le remplissage vasculaire, la majoration du saignement du fait d'une restauration trop importante de la pression artérielle ainsi que les effets vasodilatateurs des solutés hypersalés.

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Objective: To determine whether out-of-hospital administration of hypertonic fluids would improve survival after severe injury with hemorrhagic shock. 

Background: Hypertonic fluids have potential benefit in the resuscitation of severely injured patients because of rapid restoration of tissue perfusion, with a smaller volume, and modulation of the inflammatory response, to reduce subsequent organ injury.

Methods: Multicenter, randomized, blinded clinical trial, May 2006 to August 2008, 114 emergency medical services agencies in North America within the Resuscitation Outcomes Consortium. Inclusion criteria: injured patients, age ≥ 15 years with hypovolemic shock (systolic blood pressure ≤ 70 mm Hg or systolic blood pressure 71–90 mm Hg with heart rate ≥ 108 beats per minute). Initial resuscitation fluid, 250 mL of either 7.5% saline per 6% dextran 70 (hypertonic saline/dextran, HSD), 7.5% saline (hypertonic saline, HS), or 0.9% saline (normal saline, NS) administered by out-of-hospital providers. Primary outcome was 28-day survival. On the recommendation of the data and safety monitoring board, the study was stopped early (23% of proposed sample size) for futility and potential safety concern.

Results: A total of 853 treated patients were enrolled, among whom 62% were with blunt trauma, 38% with penetrating. There was no difference in 28-day survival—HSD: 74.5% (0.1; 95% confidence interval [CI], − 7.5 to 7.8); HS: 73.0% ( − 1.4; 95% CI, − 8.7–6.0); and NS: 74.4%, P = 0.91. There was a higher mortality for the postrandomization subgroup of patients who did not receive blood transfusions in the first 24 hours, who received hypertonic fluids compared to NS [28-day mortality—HSD: 10% (5.2; 95% CI, 0.4–10.1); HS: 12.2% (7.4; 95% CI, 2.5–12.2); and NS: 4.8%, P < 0.01].

Conclusion: Among injured patients with hypovolemic shock, initial resuscitation fluid treatment with either HS or HSD compared with NS, did not result in superior 28-day survival. However, interpretation of these findings is limited by the early stopping of the trial.

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Cependant le contexte de ce travail ne correspond pas aux nôtres. Le sous-groupe des patients pris en charge pour traumatismes pénétrants n'est pas analysé de manière spécifique, un remplissage vasculaire associé plutôt libéral est permis ce qui ne correspond pas aux recommandations du sauvetage au combat, la typologie des traumatismes pénétrants civils ne correspond pas à celle observée au combat  (4).

En pratique pour la prise en charge de blessés au combat, il convient donc de respecter les conditions d'emploi des sérums salés hypertonique à savoir:

1. Dès lors qu’il existe une plaie abdominale OU que le pouls radial n’est pas perçu ET que la conscience n’est pas normale surtout si il n’y a pas de traumatisme crânien.

2. Perfuser en 20 min 250 ml de sérum salé hypertonique, suivi de 500 ml de macromolécules type VOLUVEN (à défaut par 250 ml NaCl 7,5%).

3. Utiliser de l’adrénaline titrée IV  (1 mg/10 ml ) en injectant ml par ml surtout si le blessé a été soumis à une explosion de forte puissance, dès la pose du second flacon de perfusion. 

Avec pour objectif l'obtention d'un pouls radial perceptible, surtout si il existe un traumatisme crânien

Hydroxyethylamidon: Attention !

Cette revue de littérature rappelle quelques données essentielles sur l'emploi des HEA pour le remplissage vasculaire. Il en ressort que le bien fondé de cette pratique n'est pas validé y compris pour les HEA de 3ème génération 130/0,4 dont fait partie le voluven pourtant les moins sujets à complications. Ces dernières sont repréesntées par le risque d'insuffisance rénale, la tendance au saignement et une tendance à l'augmentation de la mortalité. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que l'HYPERHES est un soluté contennat un HEA de type 2005.

Première lecture

REVIEW ARTICLE
The Efficacy and Safety of Colloid Resuscitation in the Critically Ill
Christiane S. Hartog, MD, Michael Bauer, MD, and Konrad Reinhart, MD

(Anesth Analg 2011;112:156 –64)

      Despite evidence from clinical studies and meta-analyses that resuscitation with colloids or crystalloids is equally effective in critically ill patients, and despite reports from high-quality clinical trials and meta-analyses regarding nephrotoxic effects, increased risk of bleeding, and a trend toward higher mortality in these patients after the use of hydroxyethyl starch (HES) solutions, colloids remain popular and the use of HES solutions is increasing worldwide. We investigated the major rationales for colloid use, namely that colloids are more effective plasma expanders than crystalloids, that synthetic colloids are as safe as albumin, that HES solutions have the best risk/benefit profile among the synthetic colloids, and that the third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects than older starches. Evidence from clinical studies shows that comparable resuscitation is achieved with considerably less crystalloid volumes than frequently suggested, namely, 2-fold the volume of colloids. Albumin is safe in intensive care unit patients except in patients with closed head injury. All synthetic colloids, namely, dextran, gelatin, and HES have dose-related side effects, which are coagulopathy, renal failure, and tissue storage. In patients with severe sepsis, higher doses of HES may be associated with excess mortality. The assumption that third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects is yet unproven. Clinical trials on HES 130/0.4 have notable shortcomings. Mostly, they were not performed in intensive care unit or emergency department patients, had short observation periods of 24 to 48 hours, used cumulative doses below 1 daily dose limit (50 mL/kg), and used unsuitable control fluids such as other HES solutions or gelatins. In conclusion, the preferred use of colloidal solutions for resuscitation of patients with acute hypovolemia is based on rationales that are not supported by clinical evidence. Synthetic colloids are not superior in critically ill adults and children but must be considered harmful depending on the cumulative dose administered. Safe threshold doses need to be determine in studies in high-risk patients and observation periods of 90 days. Such studies on HES 130/0.4 are still lacking despite its widespread and increasing use. Because there are safer and
equally effective alternatives in the form of crystalloids, use of synthetic colloids should be avoided except in the context of clinical studies.

Seconde lecture

La Société Française d'anesthésie-réanimation rappelle d'ailleurs également ce risque hémorragique y compris pour les HEA 10/0,4 notamment lors d'adminsitration aiguë.

"

L’albumine, les gélatines et l’amidon 130 000/0,4 (Voluven®) n’interfèrent pas, ou quasiment pas avec l’hémostase. La prudence reste toutefois conseillée :
- chez les patients insuffisants rénaux
- en cas de perfusion prolongée ou de volume de colloïdes important ;
- en cas de troubles de l’hémostase acquis ;
- chez les patients traités par antiplaquettaires ou anticoagulants ;
 - en présence d’une anémie ou thrombopénie profonde ;
- chez les patients porteurs d’une maladie de Willebrand ;
- chez les patients de groupe sanguin O (ces patients ont spontanément un taux de Willebrand plus bas) ;
- en présence d’un saignement chirurgical actif ;
- en présence d’une transfusion massive ou d’une hypothermie.

Comentaires

Ainsi les effets secondaires des HEA ne sont pas que liés à eur adminsitration répétitive. Dans nos conditions d'emploi , il apparait nécessaire d'observer une certaine retenue dans ll'usage des HEA. Ceci plaide pour l'utilisation des solutés cristalloïdes tel que le Ringer lactate, le sérum salé hypertonique et pose la question d'un recours plus large au gélatines fluides modifiées malgré leur risque allergique (?)

Association Hypersalé et HEA: Plus d'arythmies ?

Ce travail expérimental chez le rat attire l'attention sur les effets pro-arythmogènes de l'association HEA-Hypersalé. Ces effets seraient responsables d'une mortalité plus élevée en cas de choc hémorragique. 

Small volume7.5% NaCl with 6% dextran-70 or  6% and 10% hetastarch are associated with arrhythmias and death after 60 minutes of severe hemorrhagic shock in the rat  in vivo

 

Letson H et all. DOI:10.1097/TA.0b013e3181e99c63

 

Conclusions:

Small volumes of 7.5% NaCl led to fewer arrhythmias and a 2.6 times survival benefit over untreated rats, and a partial resuscitation of MAP into the “permissive range.” Dextran-70 or HES in 7.5% NaCl were proarrhythmic and HES led to increased mortality(p  0.05). Because optimal heart function is critical for successful resuscitation, care should be exercised when using dextran-70 or 6 and 10% HESin small volume hypertonic saline solutions for early hypotensive resuscitation.

Commentaires

La stratégie de remplissage vasculaire en conditions de combat est d'initier ce dernier dès que le pouls radial n'est pas perçu et associé à une anomalie de la conscience. Il faut utiliser un soluté salé pur à 7,5% administré en 20 minutes, suivi en cas d'inefficacité de 500 ml d'HEA type  et à défaut d'un second soluté hypersalé à 7,5%. Le recours à l'administration d'adrénaline titrée est requis dès la perfusion de la seconde poche.

Cette stratégie résulte d'un compromis entre ce qui est possible en condition tactique et l'état de l'art et des recommandations.

Approfondir

1. La RPC de la SFAR (de1997, un peu ancienne)

2. Les recommandations anglaises

3. Les recommandations américaines

4. Les recommandations européennes pour la prise en charge du traumatisé sévère

 

Remplissage vasculaire: Un document à méditer !

 

ICI

Mettez cela en perspective avec les conditions de combat

NICE has issued preliminary recommendations on the pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma for consultation. The guidance covers the management of adults with trauma injury in whom there is evidence of obvious or probable blood loss. It does not cover the management of isolated closed head injury.

In summary:

1. It is recommended that in the pre-hospital management of adults with trauma injuries, intravenous fluid (IV fluid) should not be administered if a radial pulse can be felt (or, for penetrating torso injuries, if a central pulse can be felt).

2. In the absence of a radial pulse (or a central pulse for penetrating torso injuries), it is recommended that IV fluid in boluses of no more than 250 ml should be administered, followed by reassessment until a radial (or central) pulse is palpable.

3. The administration of IV fluid should not delay transportation to hospital, but when given in accordance with 2 above, administration may take place en route to hospital.

4. It is recommended that crystalloid solutions should normally be administered in the pre-hospital setting.

5. There is inadequate evidence, and a lack of professional consensus, on which to base recommendations on the pre-hospital use of IV fluid in children with trauma injury. However, it is recommended that the general principles for IV fluid administration in children should be based on those recommended for adults. Thus, in children considered to be at risk of hypovolaemia, IV fluids should be administered in aliquots with frequent re-assessment of the child's physiological state and transfer to hospital should not be delayed.

6. It is recommended that only paramedics or other healthcare professionals who have been appropriately trained in advanced life-support techniques and pre-hospital care should administer IV fluid therapy to trauma patients in the pre-hospital setting and that training should incorporate the above recommendations.

Remplissage: Cristalloïdes vs Colloïdes

Une publication récente met à nouveau en garde contre le recours immodéré aux solutés colloïdes pour le remplissage vasculaire. Bien qu'employé en routine les colloïdes ne sont pas dénués d'effets secondaires et leur intérêt est remis en question. On rappelle que le soluté chois pour équiper la trousse individuelle du combattant est un flacon de 250 ml de sérum salé à 7.5%, choix dicté par l'excellent compromis efficacité en terme de remplissage, anti-oedémateux cérébral et poids.

L'article est le suivant: 

 

The Efficacy and Safety of Colloid Resuscitation in the Critically Ill

Christiane S. Hartog, MD, Michael Bauer, MD, and Konrad Reinhart, MD

(Anesth Analg 2011;112:156 –64)

Despite evidence from clinical studies and meta-analyses that resuscitation with colloids or crystalloids is equally effective in critically ill patients, and despite reports from high-quality clinical trials and meta-analyses regarding nephrotoxic effects, increased risk of bleeding, and a trend toward higher mortality in these patients after the use of hydroxyethyl starch (HES) solutions, colloids remain popular and the use of HES solutions is increasing worldwide. We investigated the major rationales for colloid use, namely that colloids are more effective plasma expanders than crystalloids, that synthetic colloids are as safe as albumin, that HES solutions have the best risk/benefit profile among the synthetic colloids, and that the third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects than older starches. Evidence from clinical studies shows that comparable resuscitation is achieved with considerably less crystalloid volumes than frequently suggested, namely,
2-fold the volume of colloids.

Albumin is safe in intensive care unit patients except in patients with closed head injury. All synthetic colloids, namely, dextran, gelatin, and HES have dose-related side effects, which are coagulopathy, renal failure, and tissue storage. In patients with severe sepsis, higher doses of HES may be associated with excess mortality. The assumption that third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects is yet unproven. Clinical trials on HES 130/0.4 have notable shortcomings.

Mostly, they were not performed in intensive care unit or emergency department patients, had short observation periods of 24 to 48 hours, used cumulative doses below 1 daily dose limit (50 mL/kg), and used unsuitable control fluids such as other HES solutions or gelatins.

In conclusion, the preferred use of colloidal solutions for resuscitation of patients with acute hypovolemia is based on rationales that are not supported by clinical evidence. Synthetic colloids are not superior in critically ill adults and children but must be considered harmful depending on the cumulative dose administered. Safe threshold doses need to be determined in studies in high-risk patients and observation periods of 90 days. Such studies on HES 130/0.4 are still lacking despite its widespread and increasing use. Because there are safer and equally effective alternatives in the form of crystalloids, use of synthetic colloids should be avoided except in the context of clinical studies.