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21/12/2010

Hydroxyethylamidon: Attention !

Cette revue de littérature rappelle quelques données essentielles sur l'emploi des HEA pour le remplissage vasculaire. Il en ressort que le bien fondé de cette pratique n'est pas validé y compris pour les HEA de 3ème génération 130/0,4 dont fait partie le voluven pourtant les moins sujets à complications. Ces dernières sont repréesntées par le risque d'insuffisance rénale, la tendance au saignement et une tendance à l'augmentation de la mortalité. Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que l'HYPERHES est un soluté contennat un HEA de type 2005.

Première lecture

REVIEW ARTICLE
The Efficacy and Safety of Colloid Resuscitation in the Critically Ill
Christiane S. Hartog, MD, Michael Bauer, MD, and Konrad Reinhart, MD

(Anesth Analg 2011;112:156 –64)


      Despite evidence from clinical studies and meta-analyses that resuscitation with colloids or crystalloids is equally effective in critically ill patients, and despite reports from high-quality clinical trials and meta-analyses regarding nephrotoxic effects, increased risk of bleeding, and a trend toward higher mortality in these patients after the use of hydroxyethyl starch (HES) solutions, colloids remain popular and the use of HES solutions is increasing worldwide. We investigated the major rationales for colloid use, namely that colloids are more effective plasma expanders than crystalloids, that synthetic colloids are as safe as albumin, that HES solutions have the best risk/benefit profile among the synthetic colloids, and that the third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects than older starches. Evidence from clinical studies shows that comparable resuscitation is achieved with considerably less crystalloid volumes than frequently suggested, namely, 2-fold the volume of colloids. Albumin is safe in intensive care unit patients except in patients with closed head injury. All synthetic colloids, namely, dextran, gelatin, and HES have dose-related side effects, which are coagulopathy, renal failure, and tissue storage. In patients with severe sepsis, higher doses of HES may be associated with excess mortality. The assumption that third-generation HES 130/0.4 has fewer adverse effects is yet unproven. Clinical trials on HES 130/0.4 have notable shortcomings. Mostly, they were not performed in intensive care unit or emergency department patients, had short observation periods of 24 to 48 hours, used cumulative doses below 1 daily dose limit (50 mL/kg), and used unsuitable control fluids such as other HES solutions or gelatins. In conclusion, the preferred use of colloidal solutions for resuscitation of patients with acute hypovolemia is based on rationales that are not supported by clinical evidence. Synthetic colloids are not superior in critically ill adults and children but must be considered harmful depending on the cumulative dose administered. Safe threshold doses need to be determine in studies in high-risk patients and observation periods of 90 days. Such studies on HES 130/0.4 are still lacking despite its widespread and increasing use. Because there are safer and
equally effective alternatives in the form of crystalloids, use of synthetic colloids should be avoided except in the context of clinical studies.

Seconde lecture

La Société Française d'anesthésie-réanimation rappelle d'ailleurs également ce risque hémorragique y compris pour les HEA 10/0,4 notamment lors d'adminsitration aiguë.

"

L’albumine, les gélatines et l’amidon 130 000/0,4 (Voluven®) n’interfèrent pas, ou quasiment pas avec l’hémostase. La prudence reste toutefois conseillée :
- chez les patients insuffisants rénaux
- en cas de perfusion prolongée ou de volume de colloïdes important ;
- en cas de troubles de l’hémostase acquis ;
- chez les patients traités par antiplaquettaires ou anticoagulants ;
 - en présence d’une anémie ou thrombopénie profonde ;
- chez les patients porteurs d’une maladie de Willebrand ;
- chez les patients de groupe sanguin O (ces patients ont spontanément un taux de Willebrand plus bas) ;
- en présence d’un saignement chirurgical actif ;
- en présence d’une transfusion massive ou d’une hypothermie.

Comentaires

Ainsi les effets secondaires des HEA ne sont pas que liés à eur adminsitration répétitive. Dans nos conditions d'emploi , il apparait nécessaire d'observer une certaine retenue dans ll'usage des HEA. Ceci plaide pour l'utilisation des solutés cristalloïdes tel que le Ringer lactate, le sérum salé hypertonique et pose la question d'un recours plus large au gélatines fluides modifiées malgré leur risque allergique (?)

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