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15/01/2011

Solutés hypersalés: Restons mesurés

Il existe un engouement important pour l'emploi des solutés hypersalés, en particulier ceux associés à une solution d'HEA 200/0,5 type HYPERHES. Pourtant cette pratique n'est pas validée (1, 2, 3). Le travail présenté confirme ce point et pose même la question de savoir si il n'existerait pas une tendance à la surmortalité lors du recours à des solutions hypersalées dans le sous groupe des sujets traumatisés non transfusés. Il est avancé comme explication un retard à la reconnaissance de l'état de choc, la possibilité de la majoration de l'anémie par l'hémodilution induite par le remplissage vasculaire, la majoraton du saignement du fait d'une restauration trop importante de la pression artérielle ainsi que les effets vasodilatateurs des solutés hypersalés.

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Out-of-hospital Hypertonic Resuscitation After Traumatic Hypovolemic Shock. A Randomized, Placebo Controlled Trial - Bulger EM et all.- Ann Surg 2011;0:1–11

Objective: To determine whether out-of-hospital administration of hypertonic fluids would improve survival after severe injury with hemorrhagic shock. 

Background: Hypertonic fluids have potential benefit in the resuscitation of severely injured patients because of rapid restoration of tissue perfusion, with a smaller volume, and modulation of the inflammatory response, to reduce subsequent organ injury.

Methods: Multicenter, randomized, blinded clinical trial, May 2006 to August 2008, 114 emergency medical services agencies in North America within the Resuscitation Outcomes Consortium. Inclusion criteria: injured patients, age ≥ 15 years with hypovolemic shock (systolic blood pressure ≤ 70 mm Hg or systolic blood pressure 71–90 mm Hg with heart rate ≥ 108 beats per minute). Initial resuscitation fluid, 250 mL of either 7.5% saline per 6% dextran 70 (hypertonic saline/dextran, HSD), 7.5% saline (hypertonic saline, HS), or 0.9% saline (normal saline, NS) administered by out-of-hospital providers. Primary outcome was 28-day survival. On the recommendation of the data and safety monitoring board, the study was stopped early (23% of proposed sample size) for futility and potential safety concern.

Results: A total of 853 treated patients were enrolled, among whom 62% were with blunt trauma, 38% with penetrating. There was no difference in 28-day survival—HSD: 74.5% (0.1; 95% confidence interval [CI], − 7.5 to 7.8); HS: 73.0% ( − 1.4; 95% CI, − 8.7–6.0); and NS: 74.4%, P = 0.91. There was a higher mortality for the postrandomization subgroup of patients who did not receive blood transfusions in the first 24 hours, who received hypertonic fluids compared to NS [28-day mortality—HSD: 10% (5.2; 95% CI, 0.4–10.1); HS: 12.2% (7.4; 95% CI, 2.5–12.2); and NS: 4.8%, P < 0.01].

Conclusion: Among injured patients with hypovolemic shock, initial resuscitation fluid treatment with either HS or HSD compared with NS, did not result in superior 28-day survival. However, interpretation of these findings is limited by the early stopping of the trial.

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Cependant le contexte de ce travail ne correspond pas aux nôtres. Le sous-groupe des patients pris en charge pour traumatismes pénétrants n'est pas analysé de manière spécifique, un remplissage vasculaire associé plutôt libéral est permis ce qui ne correspond pas aux recommandations du sauvetage au combat, la typologie des traumatismes pénétrants civils ne correspond pas à celle observée au combat  (4).

En pratique pour la prise en charge de blessés au combat, il convient donc de respecter les conditions d'emploi des sérums salés hypertonique à savoir:

1. Dès lors qu’il existe une plaie abdominale OU que le pouls radial n’est pas perçu ET que la conscience n’est pas normale surtout si il n’y a pas de traumatisme crânien.

2. Perfuser en 20 min 250 ml de sérum salé hypertonique, suivi de 500 ml de macromolécules type VOLUVEN (à défaut par 250 ml NaCl 7,5%).

3. Utiliser de l’adrénaline titrée IV  (1 mg/10 ml ) en injectant ml par ml surtout si le blessé a été soumis à une explosion de forte puissance, dès la pose du second flacon de perfusion. 

Avec pour objectif l'obtention d'un pouls radial perceptible, surtout si il existe un traumatisme crânien

| Tags : remplissage

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