19/12/2015
Military medicine in the 21st
Clic sur l'image pour accéder à la revue
23/11/2015
Médecine militaire et civile
Apports de la médecine de l’avant militaire en situation préhospitalière civile
Derkenne C. et Al. Ann. Fr. Med. Urgence (2015) 5:245-251
L’évolution récente des matériels issus de la médecine de guerre pourrait profiter à la médecine préhospitalièrecivile. Des dispositifs comme les garrots ou les pansements hémostatiques sont encore très peu diffusés en pratique civile, malgré des recommandations fortes et assez anciennes de sociétés savantes civiles. Les dispositifs de lutte contre l’hypothermie en préhospitalier sont, en pratique civile, limités, là où les praticiens militaires disposent de couvertures perfectionnées et beaucoup plus efficaces. Enfin, un modèle de kit de drain thoracique, ergonomique, léger et autorisant l’autotransfusion nous paraît pouvoir avantageusement remplacer les différents moyens disponibles en Smur. Selon des données scientifiques issues essentiellement de la médecine militaire, l’utilisation de ces matériels en médecine préhospitalière civile pourrait être particulièrement utile lors de la prise en charge de traumatisés sévères.
| Tags : matériel
12/11/2015
ABC of PHEM
Clic sur l'image pour accéder au document
11/10/2015
Les blessés français en afghanistan
15/08/2015
Quel médecin en role 1 ?
Perceptions of Frontline Providers on the Appropriate Qualifi cations for Battalion Level Care in United States Army Ground Maneuver Forces
Malish RG et Al. Military Medicine, 176, 12:1369, 2011
--------------------------------
Il est habituel pour nous qu'un médecin déployé en role 1 soit un médecin généraliste. Ce n'est pas le cas dans d'autres armées notamment l'armée américaine où d'une part des spécialistes hospitaliers et d'autre part des officiers de santé ("physician assistant, souvent ancien combat medic) peuvent être déployés en role 1.
--------------------------------
Objectives:
07/02/2015
Soutien médical aux engagements opérationnels
Clic sur l'image pour accéder au document
17/11/2014
Doctrine du soutien médical aux engagements opérationnels
Clic sur l'image pour accéder au document
| Tags : doctrine
29/03/2014
UK: Bilan et avenir de la prise en charge des blessés
Clic sur l'image pour accéder au document
Un document d'analyse fait par LE référent en matière de sauvetage au combat de l'armée anglaise
22/03/2014
Un point sur les antiémétiques
14/01/2014
L'enfant traumatisé: Une rencontre CERTAINE
Management of children in the deployed intensive care unit at Camp Bastion, Afghanistan
Inwald DP, et al. J R Army Med Corps 2013;0:1–5. doi:10.1136/jramc-2013-000177
Background The deployed Intensive Therapy Unit (ITU) in the British military field hospital in Camp Bastion, Afghanistan, admits both adults and children. The purpose of this paper is to review the paediatric workload in the deployed ITU and to describe how the unit copes with the challenge of looking after critically injured and ill children.
Methods Retrospective review of patients <16 years of age admitted to the ITU in the British military field hospital in Camp Bastion, Afghanistan, over a 1-year period from April 2011 to April 2012.
Results 112/811 (14%) admissions to the ITU were paediatric (median age 8 years, IQR 6–12, range 1–16).80/112 were trauma admissions, 13 were burns, four were non-trauma admissions and 15 were readmissions.
Mechanism of injury in trauma was blunt in 12, blast (improvised explosive device) in 45, blast (indirect fire) in seven and gunshot wound in 16. Median length of stay was 0.92 days (IQR 0.45–2.65). 82/112 admissions (73%) were mechanically ventilated, 16/112 (14%) required inotropic support. 12/112 (11%) died before unit discharge. Trauma scoring was available in 65 of the 80 trauma admissions. Eight had Injury Severity Score or New Injury Severity Score >60, none of whom survived. However, of the 16 patients with predicted mortality >50% by Trauma Injury Severity Score, seven survived. Seven cases required specialist advice and were discussed with the Birmingham Children’s Hospital paediatric intensive care retrieval service. The mechanisms by which the Defence Medical Services support children admitted to the deployed adult ITU are described, including staff training in clinical, ethical and child protection issues, equipment, guidelines and clinical governance and rapid access to specialist advice in the UK.
Conclusions With appropriate support, it is possible to provide intensive care to children in a deployed military ITU.
| Tags : pédiatrie
20/12/2013
Drainage et thoracocentèse
Chest Drainage
McDermott S. et Al. Semin Intervent Radiol 2012;29:247–255
Infectious, traumatic, or neoplastic processes in the chest often result in fluid collections within the pleural, parenchymal, or mediastinal spaces. The same fundamental principles that guide drainages of the abdomen can be applied to the chest. This review discusses various pathologic conditions of the thorax that can result in the abnormal accumulation of fluid or air, and their management using image-guided methods.
16/11/2013
NAC après une explosion: Bon pour le neurone.
Amelioration of Acute Sequelae of Blast Induced Mild Traumatic Brain Injury by N-Acetyl Cysteine: A Double- Blind, Placebo Controlled Study
Hoffer ME et Al. PLoS One. 2013;8(1):e54163. doi: 10.1371/journal.pone.0054163. Epub 2013 Jan 23.
Background: Mild traumatic brain injury (mTBI) secondary to blast exposure is the most common battlefield injury in Southwest Asia. There has been little prospective work in the combat setting to test the efficacy of new countermeasures. The goal of this study was to compare the efficacy of N-acetyl cysteine (NAC) versus placebo on the symptoms associated with blast exposure mTBI in a combat setting.
Methods: This study was a randomized double blind, placebo-controlled study that was conducted on active duty service members at a forward deployed field hospital in Iraq. All symptomatic U.S. service members who were exposed to significant ordnance blast and who met the criteria for mTBI were offered participation in the study and 81 individuals agreed to participate. Individuals underwent a baseline evaluation and then were randomly assigned to receive either N- acetyl cysteine (NAC) or placebo for seven days.
4 g per os puis 18-24h après 2X2 g jusqu'à J4 puis 1,5 g X2 jusqu'à J7
Each subject was re-evaluated at 3 and 7 days. Outcome measures were the presence of the following sequelae of mTBI: dizziness, hearing loss, headache, memory loss, sleep disturbances, and neurocognitive dysfunction. The resolution of these symptoms seven days after the blast exposure was the main outcome measure in this study. Logistic regression on the outcome of ‘no day 7 symptoms’ indicated that NAC treatment was significantly better than placebo (OR = 3.6, p = 0.006). Secondary analysis revealed subjects receiving NAC within 24 hours of blast had an 86% chance of symptom resolution with no reported side effects versus 42% for those seen early who received placebo.
Conclusion: This study, conducted in an active theatre of war, demonstrates that NAC, a safe pharmaceutical countermeasure, has beneficial effects on the severity and resolution of sequelae of blast induced mTBI. This is the first demonstration of an effective short term countermeasure for mTBI. Further work on long term outcomes and the potential use of NAC in civilian mTBI is warranted
| Tags : blast
Retex US 2013: Le rapport du TCCC comitee
09/10/2013
Aide cognitive: Pour gérer une situation de crise
Gérer une situation de crise ne s'improvise pas (CRM: Crisis ressources management). Ceci nécessite la mise en oeuvre de ressources complexes parfaitement décrite dans la figure qui suit et qui doit être bien comprise pour la mise en oeuvre d'un poste de secours.
L'université de Stanford fait la promotion de l'emploi de telles aides accessibles sur ce lien. De telles aides sont également proposées par la SFAR. On peut estimer que la fiche RSA peut être assimilé à une aide cognitive pre et post management CRM.
22/09/2013
Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters
| Tags : crush
Rhabdomyolyse – Crush syndrome
Rhabdomyolyse – Crush syndrome
Mis en ligne le 22 Juillet 2013 Imprimer cette page
Dr Ségolène MROZEK, Pr Thomas GEERAERTS
Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse
Question 1
La valeur de créatinine phosphokinase (CPK) prédit-elle le développement d’une insuffisance rénale aigue lors d’une rhabdomyolyse ?
La nécrose musculaire conduit à la libération du contenu cellulaire et notamment des enzymes impliquées dans le fonctionnement musculaires comme la créatinine phosphokinase (CPK). La rhabdomyolyse est définie par une élévation de la concentration plasmatique des CPK à plus de 5 fois la normale (soit environ 1000 UI/L) dont le pic est tardif (24 à 36 heures) [1]. La demi-vie plasmatique des CPK chez les patients présentant une rhabdomyolyse est de l’ordre de 42 heures [2].
Brown et al. ont relevé, parmi 2083 patients traumatisés, une rhabdomyolyse dans 85% des cas. Dix pour cent des patients développaient une insuffisance rénale aiguë (créatinine > 2 mg/dl) et 5 % nécessitaient le recours à la dialyse. Une concentration plasmatique de CPK > 5 000 UI/L était un facteur de risque indépendant d’insuffisance rénale aigue (IRA) [3]. Ce seuil de 5 000 UI/L est confirmé la même année par une autre équipe chez 148 patients [4]. Un modèle prédisant la survenue d’insuffisance rénale aiguë (IRA) lors d’une rhabdomyolyse développé par Ward et al. en 1988 avait par ailleurs retenu : les valeurs plasmatiques de CPK, du potassium, du phosphore, de l’albumine, la présence d’une déshydratation à la prise en charge du patient et la survenue d’un sepsis pendant le séjour [5]. Plus récemment, El-Abdellati et al. [6] rapportent chez 342 patients présentant une rhabdomyolyse à l’admission en réanimation, une association entre la valeur des CPK plasmatiques (surtout pour CPK> 5 000 UI/L), et la sévérité des défaillances d’organe (score SOFA), la survenue d’une IRA (risque x5) ainsi que le pronostic. Les auteurs soulignent lors de leur analyse par régression logistique que même des valeurs de CPK > 1000 UI/L étaient associées à une augmentation significative du risque de développement d’IRA (augmentation du risque par 3). En accord avec ces données, les sociétés savantes recommandent une surveillance accrue de la fonction rénale chez les patients présentant un taux de créatinine > 150 μmol/L et/ou des CPK > 5000 UI/L devant le risque accru d’IRA [7].
Des études récentes suggèrent que la myoglobine plasmatique et urinaire serait un meilleur marqueur prédictif d’IRA lors de rhabdomyolyse compte tenu de sa cinétique plus précoce [6, 8].
Question 2
Doit-on administrer des solutés contenant des bicarbonates lors d’une rhabdomyolyse ?
Le pH urinaire influence la précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux et est donc l’un des principaux déterminant de survenue d’insuffisance rénale aiguë [9]. Soixante-treize pourcents de la myoglobine urinaire précipitent si le pH urinaire est inférieur à 5. A l’opposé, seul 4 % de la myoglobine précipite à pH 6,5 [10]. L’alcalinisation des urines et l’obtention d’une diurèse importante (effet de lavage et de dilution tubulaire de la myoglobine) sont donc primordiaux jusqu’à la disparition de la myoglobinurie (soit habituellement en 72 heures).
La volémie plasmatique influence le pH urinaire. Si on se réfère aux phénomènes d’acidurie engendrés par l’hyperaldostéronisme secondaire dû à l’hypovolémie, l’expansion volémique à elle seule pourrait suffire à atteindre les objectifs de diurèse et d’alcalinisation des urines [11, 12]. Un remplissage vasculaire « optimal » pourrait alors être guidé par l’évolution du pH urinaire et de la diurèse. Un objectif thérapeutique raisonnable pourrait être l’obtention d’un pH urinaire supérieur ou égal à 6,5 à la bandelette urinaire.
Cependant, certains auteurs recommandent la perfusion de bicarbonates afin d’alcaliniser les urines en complément du remplissage vasculaire [13,14]. La perfusion de bicarbonates entraîne une augmentation du pH sanguin suivie, en l’absence d’hypovolémie, d’une augmentation du pH urinaire. L’alcalose ainsi créée peut toutefois contribuer à la précipitation du calcium dans les tissus mous et aggraver l’hypocalcémie existante. Dans cette situation rare (pH sang > 7,5), l’administration d’acétazolamide (Diamox®) permettrait de limiter ces dépôts phosphocalciques [11]. La littérature n’a pas montré de réel bénéfice à l’administration de bicarbonates de sodium comparé aux cristalloïdes dans la fréquence de survenue d’IRA ou le recours à la dialyse lors de rhabdomyolyse [3,7]. Néanmoins, l’administration massive de sérum salé isotonique peut contribuer à une acidose métabolique hyperchlorémique. Ainsi, certaines équipes ont montré que le maintien d’un pH urinaire > 6,5 uniquement avec un remplissage par sérum salé isotonique était difficile à obtenir [15, 16]. Malgré une littérature controversée, l’administration combinée de bicarbonates de sodium et de sérum salé isotonique est utilisée par certains après la restauration initiale de la volémie lorsque le pH urinaire reste inférieur à 6,5 [17]. Ceci suppose de surveiller le pH urinaire, la concentration plasmatique de bicarbonate, la calcémie et la kaliémie. En l’absence d’augmentation du pH urinaire 4 à 6 heures après la perfusion de bicarbonates et si des symptômes d’hypocalcémie apparaissent, l’alcalinisation est arrêtée. Plus simplement, une étude récente a montré qu’un remplissage vasculaire par du Ringer Lactate permettait d’obtenir assez facilement une alcalinisation des urines, sans recours aux bicarbonates et sans induire d’acidose métabolique ni d’hyperkaliémie [16]. Ainsi, plus que l’alcalinisation du plasma par l’administration de bicarbonate, c’est bien la correction d’une hypovolémie avec un ou des solutés adaptés qui semble à privilégier pour prévenir la précipitation de la myoglobine urinaire.
Question 3
Doit-on effectuer une diurèse forcée par des diurétiques lors d’une rhabdomyolyse ?
L’objectif consensuel pour la prise en charge de la rhabdomyolyse est d’obtenir une diurèse > 2 à 3 ml/kg/h grâce au remplissage vasculaire. Après s’être assuré d’une volémie suffisante, la clairance rénale de la myoglobine pourrait être améliorée grâce à une diurèse forcée mais son utilisation reste controversée [2]. Cette diurèse peut être obtenue par l’utilisation des diurétiques classiques ou par diurèse osmotique (mannitol).
Au niveau rénal, le mannitol pourrait avoir plusieurs effets bénéfiques : une vasodilatation, une augmentation de la pression tubulaire et une augmentation de la filtration glomérulaire [18]. Le mannitol possède également un pouvoir antioxydant. De par son pouvoir osmotique, il permet également de diminuer la pression au niveau des loges musculaires lésées, et en théorie de diminuer l’œdème musculaire. L’utilisation du mannitol est toutefois controversée. Son utilisation ne semble pas produire des résultats supérieurs à l’expansion volémique seule [12], et son utilisation pourrait même être dangereuse pour le rein en cas d’hypovolémie induite par ses effets diurétiques puissants difficilement contrôlables [19]. La diurèse induite par le mannitol, si elle est utilisée, devra donc être compensée. Les recommandations de 2012 dans la prise en charge des patients victimes d’un crush syndrome ne retiennent pas de preuve de son efficacité [20].
L’emploi des diurétiques de l’anse pourrait être également possible chez les sujets dont la diurèse est insuffisante. Cependant, le furosémide entraîne une acidification des urines potentiellement délétère, une alcalinisation sanguine ainsi qu’une perte calcique urinaire pouvant aggraver l’hypocalcémie préexistante. Les diurétiques de l’anse, en inhibant la réabsorption du sodium, permettent expérimentalement une amélioration de l’oxygénation de la médullaire rénale grâce à une « mise au repos » de ces structures [21]. Ces effets sont en théorie intéressants afin de réduire le stress ischémique tubulaire. Le bénéfice des diurétiques n’a cependant pas été confirmé par des études cliniques dans la rhabdomyolyse. Les diurétiques doivent être utilisés avec précaution et uniquement après correction d’une hypovolémie [7,17]. Dans le cadre d’une diurèse forcée par diurétiques de l’anse, l’utilisation simultanée d’acétazolamide (Diamox®) permettrait grâce à une élimination urinaire de bicarbonates de respecter les valeurs de pH urinaires recherchées.
L’usage des diurétiques reste donc délicat et son bénéfice clinique est encore à démontrer.
Question 4
Quelle quantité de fluides doit-on administrer lors de la prise en charge initiale d’un patient présentant un crush syndrome ?
Pour corriger l’hypovolémie majeure présente initialement, la perfusion de large volume de solutés est indispensable en limitant en première intention les apports de solutions contenant des quantité importantes de potassium [20]. Le remplissage vasculaire doit être précoce afin de diminuer les risques de survenue d’une IRA et doit commencer dès la phase pré-hospitalière. Better et al. en 1990 ont proposé un protocole de remplissage vasculaire pour la prise en charge des patients victimes d’un tremblement de terre [13]. Il convient de noter que dans cette publication princeps, le protocole n’a pas été établi à partir de données cliniques, mais de façon empirique sans réelle validation. Dans ce protocole, 1 L de sérum salé isotonique par heure était administré sur place puis après évacuation 2 à 3 L de sérum salé 4,5%+ bicarbonates de sodium 50 mEq pour un objectif de pH urinaire > 6,5. Si une oligurie persistait, les patients recevaient alors 50 mL de mannitol 20%. Des volumes supérieurs à une dizaine de litres par jour (12 L/24h) pendant 48 à 72 heures étaient nécessaires, au prix d’une rétention hydrosodée conséquente. Il semblerait que son application aux victimes de tremblement de terre permette d’éviter l’apparition de l’insuffisance rénale et d’obtenir une survie optimale [22]. Guna et al. ont utilisé ce même protocole chez 16 patients présentant un crush syndrome lors d’un séisme en Turquie. Les victimes recevaient en moyenne 20 L/jour. Cette charge hydrosodée était bien tolérée probablement en raison du jeune âge des patients (âge moyen : 23 ans). De tels volumes de remplissage vasculaire sont cependant à considérer du fait du risque d’aggravation des fréquents syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA) observés au décours des rhabdomyolyses majeures [23]. L’impact pronostique du SDRA restant plus délétère que celui d’une IRA liée à une rhabdomyolyse, même anurique, susceptible de récupérer après 3 semaines de dialyse. Une attention particulière doit être donnée à la fonction pulmonaire en prenant en compte la balance bénéfice/risque du remplissage. Devant un pH urinaire alcalin (pH > 6) et en l’absence de myoglobinurie à la bandelette, le remplissage vasculaire devra être freiné.
Ainsi nous pouvons proposer, selon les recommandations de 2012 pour les patients victimes d’un crush syndrome [20] : une initiation rapide, la plus précoce possible, d’un remplissage vasculaire par du sérum salé isotonique à un débit initial de 1000 mL/ h. Les patients devront être réévalués toutes les 6 heures et le remplissage devra être individualisé pour chaque patient par un monitorage hémodynamique adapté (échocardiographie par exemple). Il faut alors tenir compte de ses antécédents notamment cardiorespiratoires, son âge et évaluer son état hémodynamique ainsi que sa diurèse. L’objectif est donc une diurèse de 2 à 3 ml/h avec un pH urinaire > 6,5. Le monitorage hémodynamique sera primordial par la suite pour adapter au mieux le remplissage vasculaire avec une surveillance stricte de la fonction pulmonaire. En l’absence de monitorage possible, la quantité de fluide pourra être d’environ 3 à 6 L/24H.
REFERENCES
[9] Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996; 49: 314-326.
[10] Gonzalez D. Crush syndrome. Crit Care Med 2005; 33: S34-41.
[17] Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72.
| Tags : crush
21/09/2013
Chemical Terrorism for the Intensivist
Chemical Terrorism for the Intensivist
Chalela J et All. Military Medecine, 177, 5:495, 2012
The use of chemical agents for terrorist attacks or military warfare is a major concern at the presenttime. Chemical agents can cause significant morbidity, are relatively inexpensive, and are easy to store and use.Weaponization of chemical agents is only limited by the physicochemical properties of some agents. Recent incidentsinvolving toxic industrial chemicals and chemical terrorist attacks indicate that critical care services are frequentlyutilized. For obvious reasons, the critical care literature on chemical terrorism is scarce. This article reviews the clinicalaspects of diagnosing and treating victims of chemical terrorism while emphasizing the critical care management. Theintensivist needs to be familiar with the chemical agents that could be used in a terrorist attack. The military classification divides agents into lung agents, blood agents, vesicants, and nerve agents. Supportive critical care is the cornerstoneof treatment for most casualties, and dramatic recovery can occur in many cases. Specific antidotes are available forsome agents, but even without the antidote, aggressive intensive care support can lead to favorable outcome in manycases. Critical care and emergency services can be overwhelmed by a terrorist attack as many exposed but not ill willseek care.
| Tags : nrbc
19/09/2013
Causes et lieux de décès au combat: Actualisation
Death on the battlefield (2001-2011): Implications for the future of combat casualty care.
Eastdrige BJ et All. , J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431-S437
Une publication n'est pas récente mais qui a pour intérêt d'actualiser la question à l'aulne de la dizaine d'années de combats asymétriques en afghanistan et en irak.
BACKGROUND: Critical evaluation of all aspects of combat casualty care, including mortality, with a special focus on the incidence and causes of potentially preventable deaths among US combat fatalities, is central to identifying gaps in knowledge, training, equipment, and execution of battlefield trauma care. The impetus to produce this analysis was to develop a comprehensive perspective of battlefield death, concentrating on deaths that occurred in the preYmedical treatment facility (pre-MTF) environment.
METHODS: The Armed Forces Medical Examiner Service Mortality Surveillance Division was used to identify Operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom combat casualties from October 2001 to June 2011 who died from injury in the deployed environment.bThe autopsy records, perimortem records, photographs on file, and Mortality Trauma Registry of the Armed Forces Medical Examiner Service were used to compile mechanism of injury, cause of injury, medical intervention performed, Abbreviated Injury Scale (AIS)score, and Injury Severity Score (ISS) on all lethal injuries. All data were used by the expert panel for the conduct of the potential for injury survivability assessment of this study.
RESULTS: For the study interval between October 2001 and June 2011, 4,596 battlefield fatalities were reviewed and analyzed. The stratificationof mortality demonstrated that 87.3% of all injury mortality occurred in the pre-MTF environment. Of the pre-MTF deaths, 75.7%(n = 3,040) were classified as nonsurvivable, and 24.3% (n = 976) were deemed potentially survivable (PS). The injury/physiologic focus of PS acute mortality was largely associated with hemorrhage (90.9%). The site of lethal hemorrhage was truncal (67.3%), followed by junctional (19.2%) and peripheral-extremity (13.5%) hemorrhage.
CONCLUSION: Most battlefield casualties died of their injuries before ever reaching a surgeon. As most pre-MTF deaths are nonsurvivable, mitigation strategies to impact outcomes in this population need to be directed toward injury prevention. To significantly impact the outcome of combat casualties with PS injury, strategies must be developed to mitigate hemorrhage and optimize airway management or reduce the time interval between the battlefield point of injury and surgical intervention. Understanding battlefield mortality is a vital component of the military trauma system. Emphasis on this analysis should be placed on trauma system optimization, evidence-based improvements in Tactical Combat Casualty Care guidelines, data-driven research, and development to remediate gaps in care and relevant training and equipment enhancements that will increase the survivability of the fighting force.
13/09/2013
Physical fitness: Une nécessité ?
Clic sur l'image pour accéder au document
07/08/2013
Plasma: En préhospitalier AUSSI +++
Point-of-injury use of reconstituted freeze dried plasma as a resuscitative fluid: A special report for prehospital trauma care
Glassberg E. et All. J J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(Suppl 2):S111YS111.
La prise en charge d'hémorrragie catastrophique en phase préhospitalière est particulièrement complexe. Ces dernières années la mise en place d'un réseau structuré de prise en charge, 'application de procédures spécifiques visant à arrêter les hémorragies au plus tôt, le recours à l'acide tranexaminique, la prévention des hypothermies et l'application d'une politique raisonnée de rénaimation/chirurgie ont constitué une grande avancée. Certaines nations ont équipé leurs vecteurs d'évacuations de concentrés érythrocytaires. Le maintien d'une coagulation optimale est un enjeu majeur. Pour cela existe, entre autres, le plasma lyophilisé. Les forces armées israéliennes militent pour l'emploi de ce type de solutions en phase préhospitalière
| Tags : coagulopathie, hémorragie