NaCl 7,5% ? A voir mais sans Colloïdes.

Pre-Hospital Resuscitation of Traumatic Hemorrhagic Shock with Hypertonic Solutions Worsen Hypo-Coagulation and Hyper-Fibrinolysis

Delano M. et Al. Shock. 2015 Jul;44(1):25-31

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Le choix d'un liquide de remplissage vasculaire n'est pas simple. Au delà des contraintes d'efficacité en termes de remplissage vasculaire, de bonne tolérance notamment rénale il y a également les effets de ce dernier sur la coagulation. On sait qu'une partie importante des blessés actuellement pris en charge présentent une coagulopathie traumatique (1). Le NaCl 7.5% est le soluté recommandé par la procédure du sauvetage au combat (2) car il représente le meilleur compromis intérêt médical/logistique. Le travail ici présenté met en évidence les effets délétères des solutés hypertoniques sur la coagulation. Ce document mérite cependant d'être pondéré car il s'appuie sur une petite cohorte de patients de traumatologie civile, que le profil du remplissage vasculaire préhospitalier n'est pas clairement rapporté hormis le premier liquide, qu'il ne précise pas le niveau de calcémie plasmatique car ce dernier peut être affecté selon la nature des solutés utilisés (4), que le groupe HS a des marqueurs d'hypoperfusion tissulaire identique au groupe NS, que la comparaison se fait avec un groupe de sujets sains et non entre les groupes. Par ailleurs on sait également qu'il est mis en avant l'intérêt des solutions HS en matière de prise en charge des HTIC des plaies cranio-cérébrales (4) et la réduction de l'activation des polynucléaires neutrophiles (5). Donc il ne s'agit pas de remettre en question le choix actuel, mais de le repositionner dans le débat notamment avec l'emploi du Plama lyophylisé comme soluté de remplissage premier des blessés les plus graves (6). Une chose apparait certaine: Ne plus utiliser une association HS/Dextran type RescueFlow (7).

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Impaired hemostasis frequently occurs after traumatic shock and resuscitation. The prehospital fluid administered can exacerbate subsequent bleeding and coagulopathy. Hypertonic solutions are recommended as first-line treatment of traumatic shock; however, their effects on coagulation are unclear. This study explores the impact of resuscitation with various hypertonic solutions on early coagulopathy after trauma. We conducted a prospective observational subgroup analysis of large clinical trial on out-of-hospital single-bolus (250 mL) hypertonic fluid resuscitation of hemorrhagic shock trauma patients (systolic blood pressure, e70 mmHg). Patients received 7.5% NaCl (HS), 7.5% NaCl/6% Dextran 70 (HSD), or 0.9% NaCl (normal saline [NS]) in the prehospital setting. Thirty-four patients were included: 9 HS, 8 HSD, 17 NS. Treatment with HS/HSD led to higher admission systolic blood pressure, sodium, chloride, and osmolarity, whereas lactate, base deficit, fluid requirement, and hemoglobin levels were similar in all groups. The HSD-resuscitated patients had higher admission international normalized ratio values and more hypocoagulable patients, 62% (vs. 55% HS, 47% NS; P G 0.05). Prothrombotic tissue factor was elevated in shock treated with NS but depressed in both HS and HSD groups. Fibrinolytic tissue plasminogen activator and antiYfibrinolytic plasminogen activator inhibitor type 1 were increased by shock but not thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. The HSD patients had the worst imbalance between procoagulation/anticoagulation and profibrinolysis/antifibrinolysis, resulting in more hypocoagulability and hyperfibrinolysis. We concluded that resuscitation with hypertonic solutions, particularly HSD, worsens hypocoagulability and hyperfibrinolysis after hemorrhagic shock in trauma through imbalances in both procoagulants and anticoagulants and both profibrinolytic and antifibrinolytic activities