Suis je bien dans la trachée ?

Comment vérifier la position intratrachéale d'une sonde d'intubation ? 

Le débat n'est pas nouveau (1). L'intérêt de l'intubation en condition de combat est d'ouvrir les voies aériennes, de prévenir le risque d'inhalation et de permettre l'application d'une ventilation adéquate. Son indication doit être bien mesurée car elle va ajouter une dimension de complexité pour un transport préhospitalier qui n'a rien à voir avec ce qui est rencontré en métropole.

Alors quelques réflexions ne sont pas inutiles car il faut éviter tant l'intubation oesophagienne que l'intubation sélective.

1. La visualisation de la sonde entre les cordes vocales est la base que ce soit au moment de la laryngoscopie initiale ou d'un contrôle après MAIS ce n'est pas suffisant, et pas forcément toujours possible.

2. La recherche d'une auscultation symétrique des 2 champs pulmonaires et d'un silence auscultatoire épigastrique doivent être fait MAIS ce n'est pas suffisant, et parfois difficile à obtenir.

3. L'expansion thoracique symétrique et la constatation de buée sur la sonde sont observées MAIS ce n'est pas suffisant.

4. Le recours à la mesure d'une SaO2 MAIS n'est pas du tout fait pour cela.

5. Utiliser une seringue ou un bulbe spécifique MAIS n'offre pas de certitude et c'est une techniQue peu diffusée en France

6. La CERTITUDE de l'intubation est donnée par la constatation de CO2 dans le gaz expiré à condition que soient respectés des critères quantitatifs et qualitatifs. Notamment les capnogrammes doivent être visualisés sur au moins 6 cycles ventilatoires durant lesquels l’absence de décroissance du signal confirme la bonne position de la sonde. (accéder à la conférence de consensus de la SFAR). Cette analyse qualitative est importante car le CO2 observé peut provenir d'air gastrique insufflé lors de ventilation manuelle voire d'anti-acides gastriques.

Mais dans notre contexte d'emploi la capnographie, telle que l'on la connait au bloc opératoire ou en SAUV, n'est pas le plus souvent disponible. Vous disposez de capteurs chimiques qui ne donnent qu'une estimation de la capnométrie. Certains disposent d'un capnomètre portable mais qui ne donne pas d'informations qualitatives. Enfin il existe des détecteurs oesophagiens dont la performance est bonne (2), sous réserve de conditions de stockage et d'emploi conforme notamment de température ambiante,  mais qui ne permettent pas une surveillance continue et surtout si ils sont fiables pour confirmer la position intra-trachéale, ils le sont beaucoup moins pour la position intra-oeosophagienne.

7. Du nouveau arrive avec l'emploi de l'échographie pour valider la position intra-trachéale de la sonde d'intubation:

- soit par échographie cervicale (3, 4),

 Kerforne T et al. Br. J. Anaesth. 2013;111:510-511

 - soit par constatation de mouvements pleuraux bilatéraux (5)

- ou encore d'une mobilité diaphragmatique lors de la ventilation (6)

Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Apr;3(2):113-7 

En contexte Militaire et en l'absence de capnographe, il faut, avant fixation de la sonde de vérification, dans le cadre  la réalisation de mesures primaires de vérification de la bonne position de la sonde d'intubation  ASSOCIER l'observation directe de la sonde franchissant les cordes vocales, l'expansion symétrique du thorax lors de la ventilation au ballon, la présence de buée dans la sonde, l'auscultation symétrique des deux champs pulmonaires et la présence de CO2 expiré sur le détecteur chimique. L'apport de l'échographie pourrait être d'être l'alternative à la radiographie pulmonaire pour la vérification secondaire de la bonne position de la sonde d'intubation.

Un débat qui porte sur la meilleure performance comparée à la capnographie et l'auscultation du repérage échographique est même déjà ouvert (7, 8, 9).